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医师多机构备案

来源:赤壁市 发布时间:2019-06-25 打印文章


医师执业、变更执业、多机构备案

申请审核表





    名:                                  

医师资格证书编码:                            

医师执业证书编码:                            





间:              





填表说明

1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。

2.一律用钢笔或毛笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚。

3.表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。

4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

5.申请执业类别请选填临床、中医(中西医结合)、口腔或者公共卫生。

6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。

7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。






1.申请人情况



姓    名



性 别


民    族


出生日期

年       月      日

专业技术职务任职资格


身份证号



所学系、专业


   

学   历


家庭地址及邮编



健康状况


业务水平考核机构或组织名称、考核培训时间及结果


何时何地因何种原因受过何种处罚或处分


其他要说明

的问题










时间

单位

技术职务

证明人





































注:个人工作经历栏如不够,请自行另附页。




  1. 医师执业注册(仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写)


申请执业级别


申请执业类别


申请执业

范围


申请执业机构名称



机构登记号


申请执业机构地址


邮政编码


单位电话


拟在该机构执业时间


本人意见



申请人签字:                             年   月   日

拟执业机构

意见

                     

意  见:

                   

            负责人:

                      印章

                                    年   月   日

与拟执业机构聘用(劳动)合同附本


卫生健康行政部门意见

执业级别:                       意  见:


执业类别:                


执业范围:                       负责人:


执业地点:


                         

                      印章

年  月   日

  1. 医师变更

    拟变更注册事项:



    申请变更注册理由:



    申请人签字:                             年   月    日

    原执业级别


    原执业类别


    原执业范围



    原执业机构

    名称


    机构登记号


    单位

    电话


    邮政编码


    地址


    拟执业级别


    拟执业类别


    拟执业范围


    拟执业机构

    名称


    机构登记号


    单位

    电话


    邮政编码


    地址


    拟执业机构

    意见

                           


                       

    意  见:




              负责人:

                          印章

                                        年   月   日

    拟执业所在卫生健康行政部门意见

    执业级别:                      意  见:


    执业类别:                


    执业范围:                       负责人:


    执业地点:


                               

                          印章

    年  月   日

  2. 多机构备案


拟执业机构

名称


机构登记号


机构地址


邮政编码


单位电话


有效期开始时间


有效期结束时间


拟执业机构

意见

意  见:            


                               






            负责人:

                      印章

                                    年   月   日

5.备注














医师多机构备案注册提交下列材料:

1、《医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表》;

2、近6个月2寸白底免冠正面半身照片1张(在申请表粘贴1张)

3、申请人身份证明原件及复印件;

4、申请人的《医师执业证书》原件及复印件;

5、申请增加为备案注册执业地点医疗机构的《医疗机构执业许可证》(副本)原件及复印件;

6、申请人与拟备案医疗机构之间的书面协议。

备注:1、医师承担经主要执业机构批准的卫生支援、会诊、进修、学术交流、政府交办事项等任务和参加卫生健康行政部门批准的义诊,以及在签订帮扶或者托管协议医疗机构内执业等,不需办理执业地点变更和执业机构备案手续。



附件:9医师多机构备案.doc

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