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医师变更执业注册

来源:赤壁市 发布时间:2019-06-25 打印文章


医师执业、变更执业、多机构备案

申请审核表





    名:                                  

医师资格证书编码:                            

医师执业证书编码:                            





间:              





填表说明

1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。

2.一律用钢笔或毛笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚。

3.表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。

4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

5.申请执业类别请选填临床、中医(中西医结合)、口腔或者公共卫生。

6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。

7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。




1.申请人情况



姓    名



性 别


民    族


出生日期

年       月      日

专业技术职务任职资格


身份证号



所学系、专业


   

学   历


家庭地址及邮编



健康状况


业务水平考核机构或组织名称、考核培训时间及结果


何时何地因何种原因受过何种处罚或处分


其他要说明

的问题










时间

单位

技术职务

证明人





































注:个人工作经历栏如不够,请自行另附页。




  1. 医师执业注册(仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写)


申请执业级别


申请执业类别


申请执业

范围


申请执业机构名称



机构登记号


申请执业机构地址


邮政编码


单位电话


拟在该机构执业时间


本人意见



申请人签字:                             年   月   日

拟执业机构

意见

                     

意  见:

                   

            负责人:

                      印章

                                    年   月   日

与拟执业机构聘用(劳动)合同附本


卫生健康行政部门意见

执业级别:                       意  见:


执业类别:                


执业范围:                       负责人:


执业地点:


                         

                      印章

年  月   日

  1. 医师变更

    拟变更注册事项:



    申请变更注册理由:



    申请人签字:                             年   月    日

    原执业级别


    原执业类别


    原执业范围



    原执业机构

    名称


    机构登记号


    单位

    电话


    邮政编码


    地址


    拟执业级别


    拟执业类别


    拟执业范围


    拟执业机构

    名称


    机构登记号


    单位

    电话


    邮政编码


    地址


    拟执业机构

    意见

                           


                       

    意  见:




              负责人:

                          印章

                                        年   月   日

    拟执业所在卫生健康行政部门意见

    执业级别:                      意  见:


    执业类别:                


    执业范围:                       负责人:


    执业地点:


                               

                          印章

    年  月   日

  2. 多机构备案


拟执业机构

名称


机构登记号


机构地址


邮政编码


单位电话


有效期开始时间


有效期结束时间


拟执业机构

意见

意  见:            


                               






            负责人:

                      印章

                                    年   月   日

5.备注














医疗聘用


姓名:

性别:

年龄:

医师级别(执业、助理):

医师类别(临床、口腔、公卫、中医):

医师资格证书编码:

受聘专业(按医师注册执业范围填写):

受聘时间:

拟聘期限:


聘用单位意见:










单位公章:


法人签字:                                年    月    日





医师执业注册承诺书

________________(注册机关名称)

________(姓名)_____________________________(身份证号)确认本人在提交本次注册时,不存在《医师执业注册管理办法》第六条规定的任一情形,特此承诺。

承诺人:

                                    承诺日期:

附:《医师执业注册管理办法》第六条规定:

有下列情形之一的,不予注册: 
  (一)不具有完全民事行为能力的; 
  (二)因受刑事处罚,自刑罚执行完毕之日起至申请注册之日止不满二年的; 
  (三)受吊销《医师执业证书》行政处罚,自处罚决定之日起至申请注册之日止不满二年的; 
  (四)甲类、乙类传染病传染期、精神疾病发病期以及身体残疾等健康状况不适宜或者不能胜任医疗、预防、保健业务工作的; 
  (五)重新申请注册,经考核不合格的; 
  (六)在医师资格考试中参与有组织作弊的; 
  (七)被查实曾使用伪造医师资格或者冒名使用他人医师资格进行注册的; 
  (八)国家卫生健康委规定不宜从事医疗、预防、保健业务的其他情形的。

医师变更注册提交下列材料:

1、《医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表》一份;

2、《医师执业证书》原件及复印件;

3、近6个月2寸白底免冠正面半身照片2张(申请表上粘贴1张);

4、需拟聘医疗机构的聘用证明(拟执业机构聘用(劳动)合同附本或复印件、复印件请加盖拟执业单位公章);

5、拟聘用单位的《医疗机构执业许可证》副本复印件;

6、申请人的身份证复印件;

7、《医师资格证书》复印件;

8、申请变更执业范围的,还应提交与拟变更的执业范围相应的同一类别高一层次毕业学历证明(需要登录学信网http://www.chsi.com.cn/,进行学历查询,并打印该页,所有证明均需审核原件,收复印件)或者省级卫生健康行政部门指定的业务培训考核机构出具的培训考核合格证明(专业变更需提供连续2年进修证明)

9、医师跨执业地点增加执业机构的,应当向拟聘用机构的卫生健康行政部门申请增加注册;

10、医师执业注册承诺书。

备注:1、医师变更主要执业机构的,应按照《医师执业注册管理办法》第十二条的规定重新注册,请按《医师执业注册》提供申报材料。2、医师跨执业地点增加执业机构的,向拟执业机构的卫生健康行政部门申请增加注册;3、备注:医师承担经主要执业机构批准的卫生支援、会诊、进修、学术交流、政府交办事项等任务和参加卫生健康行政部门批准的义诊,以及在签订帮扶或者托管协议医疗机构内执业等,不需办理执业地点变更和执业机构备案手续。


附件:8医师变更执业注册.doc


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