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医疗机构设置申请

来源:赤壁市 发布时间:2019-06-25 打印文章


批准文号:(     )卫医准字(    )第(    )号



医疗机构设置申请书




设置单位():                (盖章)





筹建负责人(代表人)签字:            





申请日期:   年    月    日




医疗机构设置申请书

被申请机关:

设置单位():                地    址:

联   系   人:                 联系方式:

类    别

名    称

选    址

所有制形式

经营性质

床位(牙椅)

服务对象

诊疗科目

投资总额

其    他

提交文件目录:


设置单位(人):       (章)                       年    月    日


填写说明:

1、被申请机关:填写设置审批机关;

2、设置单位(人):填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人;

3、地址:填写设置单位()的法定地址,个人填写家庭地址;

4、类别:按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别;

5、名称:填写申请的医疗机构名称;

6、选址:拟设医疗机构所在地的详细地址;

7、所有制形式:从下列形式中选择相应项目填报:(只能填一个)

a全民   b.集体   c.私人   d.中外合资(合作)   e.其他

8、经营性质:填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性;

9、床位(牙椅):填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数;

10、服务对象:(只能填报一个)a.社会   b.内部

11、诊疗科目:完整填写申请的一级、二级科目;

12、提交文件目录:按照卫生计生行政部门规定填写。



设置医疗机构审核意见表


名    称:

选    址:

床位(牙椅):

服务对象:

服务方式:

所有制形式:

经营性质:


诊疗科目:

法定代表人(主要负责人):

初审

部门

意见

签字:

年    月    日

主管

领导

意见

签字:

年    月    日

局长

核批


签字:

年    月    日

市卫生健康局意见

年    月    日

登 记

文 件

证 件

资 料

归 档

情  况

年    月    日





医疗机构设置审批提交下列材料:

1、医疗机构设置申请书一份;

2、医疗机构选址报告和建筑设计平面图一份;

3、设置医疗机构可行性研究报告一份;

4、个人申请设置的医疗机构同时提交的材料:

1)医师资格证书、医师执业证书、技术职称证书、身份证明及不在职证明,验原件收复印件。

2)取得医师执业证后,从事五年以上同一专业临床工作证明及专业履历原件。

5、法人单位设置的医疗机构同时提交设置单位的资质证件:

1)《营业执照》。

2)法人代表身份证复印件。



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