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医疗机构申请变更登记注册

来源:赤壁市 发布时间:2019-06-25 打印文章


批准文号:(   )卫医更字(    )第(    )号



医疗机构申请变更登记注册书




医疗机构名称:                                 (盖章)


登记号:□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

(医疗机构代码)



法定代表人签字:

主要负责人签字:


申请日期:    年    月    日





申请变更登记事项


项   目

原核准登记事项

申请变更登记事项

医疗机构名称



住所地址



                            法定代表人

(主要负责人)



所有制形式



类   别



经营性质



                           

                           

                           

合   计

合   计

固定资金

固定资金

流动资金

流动资金

服务方式



服务对象



诊疗科目



                            占地面积

建筑面积



床位(牙椅数)



提交文件、证件及上级主管部门意见


                            申请

                            变更

                            登记

                            提交

                            文件

证件













                            申请

                            变更

                            登记

理由









                            法定代表人:

                            (主要负责人)签字:                年   月    日


医疗机构地址::

邮编:                       联系人:                     电话:

                            上级

                            主管

                            部门

                            签署

意见





                            (章)


                            年    月    日


                            市卫生

                            健康局

意 见





                            (章)


                            年    月    日


受理、审查、核准医疗机构变更登记


                           

                           

                           

                           

                           

                            签字:            年    月    日


                            审  查

                            (调 查

                            核  实)

                            人  员

意 见

                            签字:            年    月    日


核准变更登记事项


登记号:□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

核准变更后登记事项

名   称

地   址

法定代表人(主要负责人)

所有制形式

类   别

经营性质

服务对象

服务方式

诊疗科目

床位(牙椅)

备  注

                           

                           

                           

                           





                            签字:            年    月    日


                           

                           

                           

                           

                           





                            签字:            年    月    日


                            市卫生

                            健康局

意 见





                            签字:            年    月    日


核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况


登记号:

(医疗机构代码)□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

核准日期

领证人签字


领证日期


                            联系地址


电   话


发证人签字


发证日期


                            登  记

                            文  件

                            证  件

                            资  料

                            归  档

情 况










                            档案管理人员签字:              年    月  日


                            医  疗

                            机  构

                            登  记

                            公  告

                            刊  登

                            情  况

记 录










                            记录人签字:             年    月    日


备 注



医疗机构变更提交下列材料:

1、《医疗机构执业许可证》正、副本;

2、《医疗机构申请变更登记注册书》一份;

3、申请变更登记的原因和理由;变更名称须提交新名称理由的说明,医疗机构变更名称必须严格按照《医疗机构管理条例实施细则》第四十条规定和卫生部《“男子”等语不能作为医疗机构识别名称的批复》实施。

4、医疗机构变更执业地点必须符合医疗机构设置规划,同时提交新地址的选址报告;新地址的建筑设计平面图;医疗机构用房产权证明或使用复印件;

5、医疗机构变更法定代表人、主要负责人必须提交法定代表人证书或任命文件、负责人任命书,身份证,法人签字表,同时提供原法人的免职文件;

6、变更医疗机构经营性质必须提交同级卫生行政部门、财政部门等部门同意的意见,同时提供二年的有关财务报表;

7、变更诊疗科目必须符合省卫计委规定的条件(包括人员、房屋、设备、技术等);

8、变更床位必须提交近两年业务统计表,业务用房面积。



附件:6医疗机构申请变更登记注册.doc




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