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医疗机构延续注册申请书

来源:赤壁市 发布时间:2019-06-25 打印文章



医疗机构延续注册

申请





申请单位(人)                                  (章)

法定代表人(负责人)签字:


登记号:□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

(医疗机构代码)


申请日期:   年    月    日

设置审批文号:




填 表  说  明


1、此书为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时使用。表内所

列项目要实事求是,认真填写,如果写不下的可另加附页。

2、本表一律用钢笔填写,字迹要端正、清楚。

3、“环境”中除院内道路外,其它各项用“√”在相应栏目下填写。

4、向市卫计局申请登记的医疗机构一式二份,市卫计局及申报单位各存档一

份。

5、诊疗科目代码前的口内用划“√”方式填写。

6、医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科(专业组)的。应填报到所列二

级科目;未划分二级学科(专业组)的,只填报到一级诊疗科目。

7、开展专科疾病诊疗的机构,应填报专科疾病所属的诊疗科目。如颈椎病专

科诊疗机构填报“骨科”,并在“备注栏”注明颈椎病。

8、管理人员:指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员。后勤人员包

括总务、财务、房产、设备、供应室等方面的人员。

9、康复医学科包括:运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统

康复治疗等。

10、仪器设备:包括大型仪器设备和普通设备。普通设备按医疗机构基本标

准逐项填写。

11、凡是在2000111日以前开业的医疗机构要填写“上年度业务概况”和

主要业务技术项目”。在2000111日以后申请新开业的医疗机构可

不填写。

12、出院者平均住院日计算公式:

出院者占用总床日数 / 出院人数

13、平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)计算公式:

上一年全年门诊医疗费用总数(元)/上一年全年门诊诊疗人次总数

门诊医疗费用包括:挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。

14、平均每一出院者住院医疗费(元)计算公式:

上一年全年出院者住院医疗费用总数(元)/上一年全年出院总人数

住院医疗费用包括:住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。

15、出院者平均每天住院医疗费(元)计算公式:

平均每一出院者住院医疗费(元)/出院者平均住院日




机构名称


开业日期


主管部门

(隶属关系)


等    级


所有制

形  式

全民    ⑵集体    ⑶个体   ⑷中外合资合作    ⑸其他    (   )

服务对象

社会    ⑵内部    ⑶境外人员       ⑷社会+境外        (   )

申报性质

政府办非营利性    ⑵其他非营利性   ⑶营利性            (   )

执业地点

地区(市、州)   (市、区)   (镇、街道)   (   路    号)

电话


邮编


开户银行


帐号


负责人姓名


性别


年龄


学历


学位


行政职务


技术职务


现从事专业


人 员 分 类

合  计

全  民

集  体

合同工

临时工

卫生技术人员






行政管理人员






后 勤 人 员






合       计






病床数

其    中

观察

病床

()

内科

外科

妇产科

儿科

感染

性疾

病科

眼科

耳鼻

咽喉

口腔科

皮肤科

中医科

肿瘤科

精神科

康复科

干部

病房



















服务方式

门诊    □急诊    □住院   □家庭病床    □巡诊    □其他

占地面积

建筑面积

工作用房

生活用房


院内主要道路

污物处理

污水处理

统一

供给

自备

有保障

无保障

统一

供给

自备

有保障

无保障

总长

水泥

沥青

其他

处理

焚化

处理

未处理

净化

处理

















固定资产总额

万元

设备价

值总额

万元

上 年 度

上级拨款

万元

流动资产

万元

库存药

品价值

万元

银行存款

万元

诊疗科目及业务技术人员情况

代码

科  目

技术

人员

合计

按技术职务分类

备注

代码

科  目

技术

人员

合计

按技术职务分类

备注

高级

中级

初级

高级

中级

初级

师级

士级

师级

士级

1

预防保健科







441

肾脏移植







2

全科医疗科







45

胸外专业







3

内    科







451

肺脏移植







31

呼吸专业







46

心脏大血管专业







32

消化专业







461

心脏移植







33

神经专业







47

烧伤科专业







34

心血管专业







48

整形专业







35

血液专业







49

其  他







36

肾病学专业







5

妇产科







37

内分泌专业







51

妇科专业







38

免疫学专业







52

产科专业







39

变态反应专业







53

计划生育专业







310

老年病专业







54

优生学专业







311

其    他







55

生殖健康与不孕症







4

外    科







56

其  他







41

普外专业







6

妇女保健







411

肝脏移植







61

青春期保健







412

胰腺移植







62

围产期保健







413

小肠移植







63

更年期保健







42

神经专业







64

心理卫生







43

骨科专业







65

妇女营养







44

泌外专业







66

其  他









诊疗科目及业务技术人员情况


代码

科  目

技术

人员

合计

按技术职务分类

备注

代码

科  目

技术

人员

合计

按技术职务分类

备注

高级

中级

初级

高级

中级

初级

师级

士级

师级

士级

7

儿  科







96

其  他







71

新生儿专业







10

眼  科







72

小儿传染病







11

耳鼻咽喉科







73

小儿消化







111

耳  科







74

小儿呼吸







112

鼻  科







75

小儿心脏病







113

咽喉科







76

小儿肾病







114

其  他







77

小儿血液病







12

口腔科







78

小儿神经病







121

牙体牙髓病专业







79

小儿内分泌







122

牙周病专业







710

小儿遗传病







123

口腔粘膜病专业







711

小儿免疫







124

儿童口腔专业







712

其  他







125

口腔颌面外科专业







8

小儿外科







126

口腔修复







81

小儿普外







127

口腔正畸







82

小儿骨科







128

口腔种植







83

小儿泌外







129

口腔麻醉







84

小儿胸心







1210

口腔颌面医学影像







85

小儿神经







1211

口腔病理







86

其  他







1212

预防口腔







9

儿童保健







1213

其他







91

生长发育







13

皮肤科







92

儿童营养







131

皮肤病







93

心理卫生







132

性传播疾病







94

五官保健







133

其  他







95

儿童康复















诊疗科目及业务技术人员情况


代码

科  目

技术

人员

合计

按技术职务分类

备注

代码

科  目

技术

人员

合计

按技术职务分

备注

高级

中级

初级

高级

中级

初级

师级

士级

师级

士级

14

医疗美容科







18

地方病科







141

美容外科







19

肿瘤科







142

美容牙科







20

急诊医学科







143

美容皮肤科







21

康复医学科







144

美容中医科







22

运动医学科







15

精神科







23

职业病科







151

精神病







231

职业中毒







152

精神卫生







232

尘肺







153

药物依赖







233

放射科







154

精神康复







234

物理因素损伤







155

社区防治







235

职业健康

监  护







156

临床心理







236

其  他







157

司法精神







24

临终关怀科







158

其  他







25

特种医学与

军事医学科







16

感染性疾病科













161

肠道传染病







26

麻醉科







162

呼吸道传染病







27

疼痛科







163

肝炎专业







28

重症医学科







164

虫媒传染病







30

医学检验科







165

动物源性传染病







301

临床体液血液







166

蠕虫病







302

微生物学







167

其  他







303

化学检验







17

结核病科















诊疗科目及业务技术人员情况


代码

科  目

技术

人员

合计

按技术职务分类

备注

代码

科  目

技术

人员

合计

按技术职务分类

备注

高级

中级

初级

高级

中级

初级

师级

士级

师级

士级

304

免疫血清学







508

口腔科







305

细胞分子遗传学







509

肿瘤科







306

其  他







5010

骨伤科







31

病理科







5011

肛肠科







32

医学影像科







5012

老年病科







321

X线诊断







5013

针灸科







322

CT诊断







5014

推拿科







323

磁共振







5015

康复医学







324

核医学







5016

急诊科







325

超声诊断







5017

预防保健科







326

心电诊断







5018

其  他







327

脑电及脑血流图







51

民族医学科







328

神经肌肉图







52

中西医结合科







329

介入放射学








药剂科







3210

放射治疗








中  药







3211

其  他








西  药







50

中医科








护  理







501

内  科








膳食科







502

外  科








设备科







503

妇产科








房产科







504

儿  科








财务科







505

皮肤科








统计科







506

眼  科















507

耳鼻咽喉科















仪器设备登记表


名    称

规  格

产  地

台件

价  值

(万元)

购入时间

运行状态































































































































































































主要业务技术项目登记表


科别

项  目  名  称

开展起始时间

业务技术项目水平说明































































































































经 营 性 质


资金来源和性质:

结余资金的用途:

合资、合作医疗机构(项目)情况(包括名称、内容、范围、方式、投资来源及份额、收益分配、合作时限等)

上一年度业务工作概况


门诊

诊疗

人次

急诊

诊疗

人次

入院

病人

人次

床位

周转

次数

出院者

平 均

住院日

床 位

使用率

(%)

家庭

病床

()

出诊

人次









(万元)

国家拨款

业务收入

集  资

捐  款

贷  款

其  他

经常性

拨  款

专  款








业务

收入

分类

(万元)

药品费

检查费

手术费

住院床位费

挂号费

诊查费

其  他








(万元)

人员开支

药品购置

设备购置

消耗品购置

维  修

其  他

基本工资

奖金补贴








平均每一门诊诊疗人次医疗费()


平均每一出院者住院医疗费()


出院者平均每天住院医疗费()


门诊病人管理   □住院病人管理


病案首面管理   □医疗统计


病房医嘱管理   □药品管理


营养膳食管理   □科研项目管理


后勤管理       □财务管理


人事管理        □其他

提交文件证件和上级主管部门意见





















(章)

                           年    月    日


核 准 登 记 事 项


执业许可证登记号

(医疗机构代码)□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

医疗机构类别:

名    称:

地    址:

邮政编码:

法定代表人(主要负责人):

所有制形式:

注册资金(资本):

职工人数:

服务对象:

服务方式:

占地面积:        

建筑面积:        

诊疗科目:

床位数:      张

牙椅数:      张

其他项目:

核准药品种类:

审 批  意  见


审查

人员

意见

签字:

                           年    月    日


主管

领导

意见

(公章)




签字:                  年    月    日


市卫生健康局意见

(公章)




负责人签字:                  年    月    日


核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况


登 记 号

(医疗机构代码)□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

核准日期

领证人签字


领证日期


发证人签字


发证日期


                           登  记

                           文  件

                           证  件

                           资  料

                           归  档

情 况










                           档案管理人员签字:              年    月  日


                           医  疗

                           机  构

                           登  记

                           公  告

                           刊  登

                           情  况

记 录










                           记录人签字:                     年    月   日


                           

                           





医疗机构延续注册提交下列材料:

1、《医疗机构执业许可证》正副本原件;

2、《医疗机构延续注册申请书》一份;

3、医疗机构法定代表人或者主要负责人以及各科室负责人名录和有关资格证书、执业证书复印件;

4、医疗机构用房赁证;

5、医疗责任险保单复印件(不作硬性要求);

6、医疗机构主要仪器设备名录;

7、本校验期执业总结。



附件:3医疗机构延续注册申请.doc


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