赤医共体发〔2021〕4号

中伙铺分院，总院各相关科室:

经研究同意，现将《赤壁市“健康南山·未来乡村”创建工作方案》印发给你们，请认真组织实施。

赤壁市医疗卫生共同体办公室

                            2021年9月22日

赤壁市“健康南山·未来乡村”创建工作方案

为了进一步深化医共体建设，筑牢乡村振兴卫生健康基础，结合赤壁市“诚信赤壁”、“未来之城”战略，市人民医院在中伙铺镇南山村开展“医民融合”试点，以打造“健康南山·未来乡村”为主题，聚焦323攻坚战，为辖区居民提供全生命周期健康服务。具体工作方案如下:

一、指导思想

认真贯彻落实新时期卫生与健康工作方针，深化医药卫生体制改革，加快医共体建设步伐，夯实以“医民融合”为主要内容的健康惠民工程，努力提升基层人民群众健康水平。

二、目标任务

利用三年时间，以中伙铺镇南山村为试点，筛查影响群众健康的心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病等3类重大疾病，高血压、糖尿病等2类基础疾病，出生缺陷、儿童青少年近视、精神卫生等3类突出公共卫生问题，及时进行健康干预和规范管理，做实家庭医生签约服务，显著提升居民健康素养，努力实现 “健康南山·未来乡村”奋斗目标。

三、具体措施

(一)建立工作保障机制

1、成立领导小组

组  长:饶志强   祝敬华

专职副组长:江剑荣

副组长:黄亚林 邵柳华 王晓琼 余碧野 杨国辉

谢平忠

成员:李佐军 王丽娟 方颖珍 张新国及总院分院各相关科室主任和护士长

领导小组下设办公室，由李佐军同志任办公室主任。

2、组建工作专班:

组  长:王晓琼

副组长:王丽娟   

成  员:杨亚珍   吴青华   方颖珍   方冬蓉   张新国

谢  辉   艾  佳

(二)精准制订工作方案

1、摸清底数。全面掌握南山村概况，户籍人口和常住人口，人群年龄职业分布，患病人数与发病率等基本情况。(责任人:方颖珍  完成时间:2021.09.27前)

2、加强沟通。与中伙铺镇党委联系沟通，建立由市人民医院和中伙铺镇卫生院承担主要工作任务，村支部书记和村民小组长配合协调的工作机制。 (责任人:祝敬华  余碧野  完成时间:2021.09.28前)

3、做好筛查。筛选出中高危险人群纳入重点管理，拟订家庭医生签约服务计划，建立工作群开展日常工作。(责任人:王晓琼  完成时间:2021.10.30前)

(三)认真落实工作任务

1、开展免费体检建档。按照愿检尽检原则，由市人民医院体检中心为南山村18周岁以上常住人员作一次系统的身体检查，掌握包括身高、体重、腰围、血压、静息心率、空腹血糖、普通十二导同步心电图、肝肾功能(谷丙转氨酶、谷草转氨酶、血肌酐、血尿素氮)、血脂(总胆固醇、甘油三脂、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇)、血尿酸、尿常规、肺功能等健康指标，建立居民个人健康档案，为开展健康干预与家庭医师签约服务提供信息依据。(责任人:王晓琼  杨亚珍  方颖珍  完成时间:2021.10.25前)

2、抓好基础疾病防治。根据体检结果，对高血糖、高血压人群进行筛选，按风险程度划分等级，制订健康干预与治疗意见;组织义诊小分队入驻南山村开展健康宣传与免费药品发放，现场落实家庭医师签约服务;对35周岁以上常住人员每季度进行一次血糖血压监测，掌握动态数据，提供居家用药指导。(责任人:王晓琼  杨国辉  方颖珍  启动时间:10月31日前)

3、关注肺部疾病患者。对南山村肺结核病患者，进行肺功能检查评价，每季度进行一次后期督导、访视及规范用药指导。(责任人:王丽娟  方颖珍  程  玲  启动时间:10月 31日前)

4、关心精神障碍人群。对南山村精神障碍患者，由凤凰山社区分院精神专科定期进行健康指导和心理疏导。(责任人:王晓琼  方颖珍  邓红林  启动时间:10 月31日前)

5、关切高龄孕产期妇女。对南山村孕产妇提供健康咨询，指导普服叶酸，预防出生缺陷，由市人民医院妇产科负责定期进行产前检查和产后保健服务，特别是高龄孕产妇要纳入重点管理。(责任人:王晓琼  方颖珍  皮望星  启动时间:10月31日前)

6、关爱青少年儿童。对南山村0-6周岁儿童，由市人民医院儿科、眼科做好生长发育的监测和保健，提出健康指导意见;对18周岁以下的青少年，由市人民医院眼科定期进行视力筛查，并制订矫正措施或提出治疗意见。(责任人:王晓琼  方颖珍  龚红梅  周金兰  启动时间:11月30日前)

7、大力开展健康宣教。针对常见病多发病、季节性流行病、重大传染病发病机理、传播途径、治疗方法以及健康生活方式开展全方位宣传讲座，制作宣传标语、发放宣传册页、普及卫生知识、提升健康意识、培养良好生活习惯。(责任人:江剑荣 方颖珍  完成时间:常态化)

8、倡导全民健身行动。报请市政府与镇政府为村委会、村民小组或较大自然村配备相关健身器材，指导开展全民健身活动。(责任人:祝敬华  余碧野  完成时间:2021.10.31日前)

(四)经费保障

市人民医院预算列支100万元专项经费。

领导小组办公室负责对试点工作进行全程督导评价，制订考核办法，对工作人员按工作任务和工作量考核发放绩效。

本方案为试点方案，医共体要不断优化工作模式，补齐工作短板，在取得试点村成功经验后适时启动“健康小镇”创建工作。