赤政办发〔2018〕2号

市人民政府办公室关于印发

赤壁市加强医疗联合体建设推进分级诊疗工作实施方案的通知

各乡镇人民政府、办事处，市政府有关部门：

《赤壁市加强医疗联合体建设推进分级诊疗工作实施方案》已经市人民政府同意，现印发给你们，请结合实际，认真组织实施。

赤壁市人民政府办公室

2017年1月4日

赤壁市加强医疗联合体建设推进分级诊疗

工作实施方案

为认真贯彻落实《湖北省人民政府办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的实施意见》(鄂政办发〔2017〕51号)和《咸宁市人民政府办公室关于印发咸宁市分级诊疗工作实施方案的通知》(咸政办发〔2016〕49号)等精神，进一步推进我市医疗联合体建设和分级诊疗工作，加快形成“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的医疗服务新模式，构建合理有序的分级诊疗体系，推进医疗资源纵向整合，完善城乡医疗服务体系，结合我市实际，制定本实施方案。

一、指导思想

全面贯彻党的十八大和十八届三中、四中、五中、六中全会以及全国卫生与健康大会精神，坚持以人民为中心的发展思想，立足我市经济社会和医疗卫生事业发展实际，遵循医学科学发展规律，按照以人为本、群众自愿、统筹城乡、创新机制的原则，以提高基层医疗服务能力、理顺双向转诊流程为重点，以常见病、多发病、慢性病分级诊疗为突破口，完善服务网络、运行机制和激励机制，引导优质医疗资源下沉，逐步建立符合市情的分级诊疗制度，切实促进基本医疗卫生服务的公平可及,形成科学合理的就医秩序和“小病在基层、大病到医院、康复回基层”的就医格局。

二、基本原则

(一)明确分工、统筹兼顾。坚持公立医疗机构的公益性质，明确市级医院和乡镇卫生院、社区卫生服务中心的各自分工，落实医联体内各级医疗机构功能定位，注重责权一致，统筹兼顾医联体内的各方发展需求,实现各方共赢。

(二)因地制宜、多元探索。根据医疗资源配置现状，兼顾历史上已形成的合作关系基础，开展紧密合作，建立以提供新型便捷的连续性健康管理医疗服务模式。

(三)循序渐进、高效便利。工作中主要以管理体现效能，带动医联体全面发展，通过以点促面、先易后难、由浅入深，使医联体内各单位在技术、人员、流程、信息方面得到高速发展，人民群众在就医时更加便利，费用更加低廉。

(四)便民惠民，群众受益。坚持以人民健康为中心，逐步实现医疗质量同质化管理，强化基层医疗卫生机构的居民健康“守门人”能力，推进慢性病预防、治疗、管理相结合，促进医联体建设与预防、保健相衔接，方便群众就近就医，减轻疾病负担，防止因贫致贫返贫，促进健康产业发展和经济转型升级，增强群众获得感。

三、工作目标

通过对不同等级医疗机构实施资源纵向整合，以提高医疗卫生服务的协调性为核心，以实现医联体分级诊疗为根本，形成医疗卫生服务各环节有序连接的医联体。使医联体内医疗机构分工协作、资源共享、高效运行，突出医疗服务的连续性、可及性和高效性，提高医疗服务整体绩效。

(一)改善患者看病就医感受。通过组建区域联合体，强化“以病人为中心”服务理念，深入开展基本公共卫生服务、健康管理、预约诊疗、优质护理服务和临床路径管理等服务，进一步改善患者看病就医感受，切实解决城乡居民“看病难、看病贵”问题。

(二)提高医疗服务体系整体效率。在医联体内上下级医疗机构之间建立统筹协调和分工合作机制，逐步实现基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式，方便群众就医，建立转诊、会诊的“绿色通道”，让群众在家门口就能得到上一级专家的诊疗，减轻群众就医负担，提高医疗服务的协调性、连贯性、整体性。

(三)增强医疗服务核心竞争力。充分发挥医联体内市级公立医院核心作用，着力提高基层医疗机构特别是乡镇卫生院、社区卫生服务中心的诊疗水平，通过人才培养、学术交流、学科建设，进一步加强重点专科建设。通过医联体内外、纵横协作、整体推进、重点突破，进一步提高专科服务能力，不断提升医疗服务核心竞争力和综合实力，提高社会效益与经济效益。

四、主要模式

(一)医疗共同体。以市人民医院为龙头，同各乡镇卫生院(社区卫生服务中心)组成医疗共同体，市人民医院与湖北省人民医院结成医联体，乡镇卫生院(社区卫生服务中心)与村卫生室实施一体化管理，从而形成省、市、乡镇、村四级分工协作的分级诊疗服务体系。

(二)健康联合体。市人民医院、市中医医院与市疾控中心、乡镇卫生院、社区卫生服务中心组建健康联合体，在市疾控中心设立健康管理中心，在市人民医院、市中医医院建立健康体检管理中心，在乡镇卫生院、社区卫生服务中心建立健康管理门诊，建立紧密合作的健康管理服务网络，构建各级医疗卫生机构利益共享、防治共担的健康管理服务平台，推进慢性病预防、治疗、管理相结合，促进医联体建设与预防、保健相衔接。

(三)专科专病联盟。以市蒲纺医院为核心，组成以传染病、精神疾病、肿瘤等专科专病联盟；以市中医医院为核心，组成以中医、针灸、推拿、康复服务等专科专病联盟；以市妇幼保健院为核心，组成以妇女儿童保健服务等专科专病联盟。

五、主要任务

(一)建立医联体管理新模式

统一资源调配，实现资源共享。制定医联体章程，规定主体单位与其他成员单位的责任、权力和义务，完善医疗质量管理等制度，提高管理效率。依托全市人口健康信息平台，建立医联体内统一信息系统，以信息化为基础，开展预约诊疗、双向转诊、会诊、疑难病例讨论和继续教育等协作服务，实现资源共享。

(二)开展医联体内人员柔性流动

1.建立优质医疗资源纵向流动机制。探索医联体内编制分级管理、人员统筹使用，制定进人用人计划、人员招聘、岗位管理和竞聘、薪酬待遇和考核奖惩四统一政策。医联体内医疗机构医师可根据工作需要，在医联体(包括跨区域医联体)内，医务人员在签订帮扶或者托管协议的医疗机构内执业，不需办理执业地点变更和执业机构备案手续。各医联体核心单位根据乡镇卫生院、社区卫生服务中心的实际情况，安排相应专业的医务人员开设固定专科门诊、开设联合病房、开展手术示例、指导责任医师开展慢病康复上门随访等活动，鼓励核心单位高级职称医师到基层医疗机构开展医疗服务。医联体内的医务人员到基层医疗机构工作时间可作为职称晋升基层工作时间。

2.确保技术力量到位。建立和完善市级医院医务人员定期到医联体内的基层医疗机构进行技术指导或兼任学科带头人机制。市级医院的专业技术人员在聘任中级职称前或申报高级职称资格前，须到基层医疗机构服务不少于6个月。

3.加强医联体内人员培训。建立医联体内基层医疗机构的医务人员到市级医院进修和培训机制。为基层医疗机构培养一批能诊治常见病、多发病和明确诊断慢性病的医务人员，不断提升基层医疗机构的业务素质和服务水平。

(三)建立和完善预约诊疗、双向转诊制度

1.建立和完善相关制度，探索推出各项便民惠民就医措施，引导居民在基层医疗机构首诊。对需赴医联体内市级医院进行诊治的患者，乡镇卫生院、社区卫生服务中心主动与核心单位(市级公立医院)的指定科室联系，核心单位(市级公立医院)为上转患者提供“一站式”的诊疗服务。

2.建立医联体内市级医院与基层医疗机构之间的双向转诊制度，签订转诊服务协议，建立转诊档案，按照患者自愿、分级诊治、连续治疗、安全便捷和尽量减轻患者就医费用负担的原则，制定合理、方便、畅通的双向转诊具体实施细则。设置或指定专门机构及人员负责转诊管理，提供预约转诊、病案交接和协调医保经办机构等服务。上级医院应明确下转患者持续治疗、康复治疗和护理方案，建立定期随诊制度。加快建设区域统一的双向转诊平台，逐步实行网上预约转诊、电子病案(病历)传送，及时沟通患者诊疗信息，运用信息化、网络化手段，方便双向转诊。

(四)把握转诊指针，明确转诊对象

1.上转对象

(1)临床各科急危重症，基层医疗机构难以实施救治的病例；

(2)受诊疗条件限制不能诊治的疑难杂症病例；

(3)突发公共卫生和重大伤亡事件中，处理能力受限的病例；

(4)疾病诊治超出本机构核准诊疗科目的病例；

(5)市级医疗机构与基层医疗卫生机构共同商定的其他转诊病人。

2.下转对象

(1)急危重期治疗后病情稳定，适宜基层医疗卫生机构继续康复治疗的病人；

(2)诊断明确，需要长期康复治疗的慢性病人；

(3)各种恶性肿瘤病人的晚期非手术治疗和临终关怀；

(4)自愿要求转回基层医疗卫生机构并适宜基层医疗卫生机构后续治疗或康复者；

(5)市级医疗机构与基层医疗卫生机构共同商定的其他转诊病人。

(五)加强转诊管理，规范工作流程

1.上转病人

(1)基层医疗卫生机构的经治医生需将上转病人的相关信息及双向转诊通知单上传给转诊医院，医院根据病人病情给予进一步诊治；

(2)危、急重症患者上转需下级经治医生填写双向转诊申请单，转出医疗机构双向转诊办公室审核打印双向转诊通知单交给病人或家属；

(3)双向转诊通知单由病人或家属携带到上级医院，办理入院手续，提倡无缝转诊。

2.下转病人

(1)经治医生在病人出院时，将病人的检查治疗情况、出院诊断、病情转归、后续治疗、康复指导等情况及时汇总，填写双向转诊申请单，由其双向转诊办公室审核打印双向转诊通知单交给病人或家属；

(2)双向转诊通知单由病人或家属携带到下级医疗卫生机构进行康复等后续治疗；

(3)市级医院、基层医疗卫生机构双向转诊办公室及时做好双向转诊病人的接收和管理工作，完整填写医疗机构双向转诊(转出、转入)登记表。

(六)建立各类医学检查检验结果互认制度

加强医疗质量控制，推行下级成员单位对上级成员单位医学检验和影像资料的认可运用，减少重复检查检验，减轻患者就医负担。加快市人民医院与乡镇卫生院、社区卫生服务中心建立远程医疗会诊、远程医学影像、远程心电、远程检验诊断、远程B超等，2017年争取30%以上乡镇卫生院、社区卫生服务中心与市人民医院远程医疗平台互联互通，实现“基层检查、上级诊断”的有效服务模式，促进医疗资源纵向流动，提高优质医疗资源可及性和医疗服务整体效率。

(七)全面开展健康管理服务

加快推进医联体内各级医疗卫生机构信息化建设，尽快实现健康档案与居民诊疗信息的有效衔接，达到医联体内各级医疗卫生机构居民医疗服务信息安全互联互通。二级以上医院结合日常诊疗工作，制定和落实“一病两方”(病例、治疗处方、健康教育处方)、“五师查房”(医师、护师、药师、心理咨询师、健康管理师)、院内转介(将慢病高危人群转介到院内相应的健康危险因素干预服务专科进行干预)、院外转诊、特殊病人跟踪随访、合理用药等制度。基层医疗卫生机构负责建立包括村医在内的健康管理团队，医联体内市级医院安排专科医生参加管理团队，以重大疾病及其高危人群为重点，通过签约式服务和全程管理，开展个性化的健康管理服务，提高居民的健康管理水平。

(八)建立完善的考核机制

医疗联合体内部建立运行考核机制，将成员履行功能定位职责、分工协作情况、能力提升情况、遵守章程情况等作为考核指标。考核中发现违背目标要求和基本原则的成员，牵头医院可要求其整改，不整改或整改不到位的，可终止其成员身份。要加强对医联体整体绩效考核，将医联体各医疗机构职责和任务落实情况、基层人才结构改善和服务能力提升情况、市级医疗机构与基层医疗卫生机构服务量占比、市级医疗机构专家下基层服务效果、基层首诊和分级诊疗制度落实情况、医疗费用控制、居民健康改善等作为考核内容，探索建立科学合理的医联体整体绩效评估指标体系。将考核评价结果作为人事任免、评优评先、补助资金分配等的重要依据，并与医务人员绩效工资、进修、晋升等挂钩。

六、主要措施

(一)大力提高基层医疗卫生机构服务能力。继续开展“群众满意的乡镇卫生院”、“薄弱”乡镇卫生院创建，实施社区卫生服务能力提升工程，加强乡镇卫生院和社区卫生服务中心特色科室建设。巩固村卫生室“五化”达标成果，对需要维修的村卫生室进行改造，大力推进村卫生室提档升级。切实增强乡镇卫生院、社区卫生服务中心基本医疗服务功能，提升急诊抢救、二级以下常规手术、正常分娩、高危孕产妇筛查、儿科等医疗服务能力。继续实施中医药能力提升工程，加强基层医疗机构国医堂建设，进一步推广中医适宜技术，不断提升中医药和医疗康复服务能力。

(二)全面提升市级公立医院综合能力。全力深化市级公立医院综合改革，提升市人民医院、市蒲纺医院、市中医医院、市妇幼保健院综合能力。围绕近三年向上转诊率靠前的5—10个病种确定需要重点加强建设的相关临床和辅助科室。市人民医院进一步深化同省人民医院合作办院，实行与省人民医院管理一体化，服务质量同质化，加强临床专科建设，重点加强市域内常见病、多发病相关专业，以及急诊急救、重症医学、妇产科、老年病科等专科建设；市蒲纺医院用好“同济”品牌，重点加强肿瘤科、精神卫生科、感染性疾病科建设，走大专科小综合错位发展的模式，提高肿瘤诊疗水平，建设成为鄂南肿瘤中心；市中医医院充分发挥加入省中医医院医疗集团的优势，重点加强针灸、推拿、骨伤、康复等中医特色专科和临床薄弱专科、医技科室建设，提高中医优势病种诊疗能力和综合服务能力；市妇幼保健院加快基础设施建设速度，加大人才引进力度，重点加强儿科、妇产科等科室建设，提高妇女儿童保健水平。通过上述措施，将市域内就诊率保持在90%左右，基本实现大病不出市。

(三)加强医疗卫生人才队伍建设。实施全科医生订单培养计划，落实全科规范化培训。自2017年开始，新进基层临床岗位医生必须参加规范化培训。加大转岗培训力度，强化在岗专科医生的全科医学理念，提升临床诊治能力，逐步达到城乡每万居民配备2—3名以上合格的全科医生。加强村医培养，落实“一村一名大学生村医”要求，提升乡村医生技术水平。鼓励退休医师到基层医疗卫生机构坐诊，提高基层医疗服务能力。建立全科医生激励机制，在绩效工资分配、岗位设置、教育培训、职称评定等方面予以倾斜。加强康复医疗师、护理人员等专业人员培养，满足人民群众多层次、多样化健康服务需求。

(四)建立基层签约服务制度。通过政策引导，推进居民或家庭自愿与签约医生团队签订服务协议。签约医生团队由市人民医院、市中医医院、市妇幼保健院等医院医师与基层医疗卫生机构的医务人员组成。签约服务以老年人、糖尿病、高血压等慢性病和严重精神障碍患者、孕产妇、儿童、残疾人等为重点人群，逐步扩展到普通人群。明确签约服务内容和签约条件，确定双方责任、权利、义务及其他有关事项。根据服务半径和服务人口，合理划出签约医生团队责任区域，实行网络化管理。签约医生团队负责提供约定的基本医疗、公共卫生和健康管理服务。规范签约服务收费，完善签约服务激励约束机制。签约服务费用主要由医保基金、签约居民付费和基本公共卫生服务经费等渠道解决。签约医生或签约医生团队向签约居民提供约定的基本医疗卫生服务，除按规定收取签约服务费外，不得另外收取其他费用。探索提供差异性服务、分类签约、有偿签约等多种签约服务形式，满足居民多层次服务需求。慢性病患者可以由签约医生开具慢性病长期药品处方，探索多种形式满足患者用药需求。医疗机构在健康管理、专家服务、医保报销等方面为签约家庭提供优惠。

(五)进一步发挥医保经济杠杆作用。及时调整完善医保政策，发挥各类医疗保险对医疗服务供需双方的引导作用和对医疗费用的控制作用。深化医疗保险支付方式改革，坚持“总额预算、过程管理、超支分担、结余留用”的原则，推进按病种付费，按人头付费等复合型付费方式改革，探索开展按疾病诊断相关组(DRGs)付费和针对慢性病患者的按人头打包付费。完善落实不同级别医疗机构的医保差异支付政策。住院起付标准市内一级医疗机构(含乡镇卫生院、社区卫生服务中心)200元，二级综合医院600元，二级专科医院400元，三级综合医院1000元，三级专科医院800元，转市外医院1200元；起付标准以上的住院合规医疗费用，医保基金支付比例为：市内一级医疗机构(含乡镇卫生院，社区卫生服务中心)85%，二级综合及专科医院70%，三级综合及专科医院60%，转市外医院55%。建立分级诊疗医保基金支付引导政策。

对参保人员患常见病、多发病在乡镇卫生院和社区卫生服务中心等基层医疗卫生机构住院的，其使用的甲、乙类药品及诊疗项目，基本医疗保险报销比例在原有基础上提高5个百分点。从基层医疗卫生机构上转的住院病人，起付线累计计算，按分级诊疗要求从上级医院转到基层医疗卫生机构住院的，取消起付线。

(六)健全医疗服务价格形成机制。结合市级公立医院改革，合理制定和调整医疗服务价格，对医疗机构落实功能定位、患者合理选择就医机构形成有效的激励引导。根据价格总体水平调控情况，按照总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位的原则，在降低药品和医用耗材费用、大型医用设备检查治疗价格的基础上，合理提高体现医务人员技术劳务价值的项目价格。理顺医疗服务比价关系，建立医疗服务价格动态调整机制。

(七)完善人员保障和激励机制。按照“允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励”的要求，完善与医联体、分级诊疗相适应的绩效工资政策，健全与岗位职责、工作业绩、实际贡献紧密联系的分配激励机制。创新人事管理制度，实行科学评价，拓展医务人员职业发展空间。

七、组织实施

(一)加强组织领导。医联体建设和分级诊疗工作涉及面广、政策性强，具有长期性和复杂性，市人民政府成立由分管卫计工作的副市长为组长，卫计、人社、发改、财政、物价、民政等部门负责人为成员的医联体建设和推进分级诊疗工作领导小组，切实加强组织领导，将其作为核心任务纳入深化医药卫生体制改革工作的总体安排，建立协调机制，完善配套措施，确保工作顺利开展。

(二)明确部门职责。卫生计生行政部门加强对医疗机构规划、设置、审批和医疗服务行为的监管，明确双向转诊制度，优化转诊流程。人社部门进一步完善医保支付政策，推进医保支付方式改革。物价部门根据医院等级尽快制定差异化的医疗服务价格，通过价格杠杆引导患者合理就医。财政部门在基础设施、人才队伍建设、信息化建设等方面落实财政补助政策。民政部门在医养融合等持续性医疗服务中履行好部门职责。

(三)强化宣传引导。充分发挥公共媒体作用，广泛宣传疾病防治知识，促进患者树立科学就医理念，提高科学就医能力，合理选择就诊医疗机构。加强对医联体建设和分级诊疗工作的宣传，引导群众提高对基层医疗卫生机构和分级诊疗的认知度和认可度，逐步改变就医观念和习惯，就近、优先选择到基层医疗卫生机构就诊。针对行政管理人员和医务人员开展政策培训，进一步统一思想、凝聚共识，增强主动性，提高积极性。

附件：.赤壁市2017年分级诊疗工作评价标准

赤壁市2017年分级诊疗工作评价标准

一、基层医疗卫生机构建设达标率≥95%，基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例≥70%；

二、市域内就诊率提高到90%左右，基本实现大病不出市；

三、每万名城市居民拥有2名以上全科医生，每个乡镇卫生院拥有1名以上全科医生，家庭医生签约服务覆盖率≥30%，重点人群签约服务覆盖率≥60%；

四、居民2周患病首选基层医疗卫生机构的比例≥70%；

五、居民健康卡辖区内医疗卫生机构实现应用；

六、市域内已完成远程医疗系统建设的医疗机构全部接入省级远程医疗服务与监管平台，市人民医院与乡镇卫生院、社区卫生服务中心建立远程医疗、远程影像、远程心电、远程B超达到30%以上；

七、整合现有信息系统，完善分级诊疗信息管理功能，基本覆盖全部二级医院和80%以上的乡镇卫生院、社区卫生服务中心；

八、由二、三级医院向基层医疗卫生机构、慢性病医疗机构转诊的人数年增长率在10%以上；

九、全部社区卫生服务中心、乡镇卫生院与二、三级医院建立稳定的技术帮扶和分工协作关系；

十、城市高血压、糖尿病患者规范化诊疗和管理率达到40%以上；

十一、提供中医药服务的社区卫生服务中心、乡镇卫生院、社区卫生服务站、村卫生室占同类机构之比分别达到100%、100%、85%、70%，基层医疗卫生机构中医诊疗量占同类机构诊疗总量比例≥30%。