各乡镇人民政府、办事处，市政府各部门：

《赤壁市2016年度新型农村合作医疗制度实施办法》经市政府同意，现印发给你们，请遵照执行。

 赤壁市人民政府办公室

2015年11月2日

赤壁市2016年度新型农村合作医疗制度

实 施 办 法

第一章　总　　则

第一条  根据《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》（国办发〔2003〕3号）和《国务院办公厅转发卫生部等部门关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作指导意见的通知》（国办发〔2004〕3号）、《湖北省卫生和计划生育委员会关于进一步规范新农合省级定点医疗机构即时结报工作的通知》（鄂卫生计生通〔2015〕2号）和《咸宁市卫生计生委 财政局关于进一步调整统一全市2015年新农合补偿方案的通知》（咸卫生计生发〔2014〕41号）等文件精神，结合我市实际，制定本办法。

第二条  本办法所称新型农村合作医疗制度是指由政府组织引导与支持，农民自愿参与，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。

第三条  新型农村合作医疗实行农民自愿参加、多方筹资，以收定支、保障适度，大病大统筹、小病小统筹，公开公平、民主监督的原则。

第四条  新型农村合作医疗实行市合管办、乡镇（办）合管站共管体制，以大病住院统筹为主，兼顾门诊统筹。

第二章  参合者的权利与义务

第五条  本市辖区内的农村居民（含外出务工、经商等农村居民）均可以户为单位参加新型农村合作医疗。

第六条  参加新型农村合作医疗并与合作医疗经办机构签订协议书的农村居民，享有按规定要求的服务、医疗费补偿和新型农村合作医疗监督权利。

第七条  参加新型农村合作医疗的农村居民，有按期缴纳合作医疗基金和遵守合作医疗各项规章制度的义务，在就诊时有及时出示合作医疗相关证件并申报的义务。

第八条  参加合作医疗的农村居民因户口迁移离开本市或死亡的，其所在村民委员会应在30日内报告所在的乡镇（办）合管站，乡镇（办）合管站应在接到报告之日起7日内到市合管办为其办理注销手续。

第三章  基金的筹集

第九条  新型农村合作医疗基金的筹集标准为每人500元，由农民个人自愿缴纳和中央、地方财政补助三部分构成。其中：农村居民每人缴纳120元，各级财政按全市自愿缴纳参合总人数每人补助380元。

第十条  鼓励企事业单位、社会团体和个人捐赠合作医疗基金，捐赠的基金由市合管办接收，进入新型农村合作医疗基金专户。

第十一条  农村五保户、散养孤儿、低保人员、低收入重病患者、重度残疾人和低收入家庭老年人（以市民政局缴费对象名单为准）个人缴费部分由民政部门、财政部门审核后分别从五保转移支付资金和医疗救助基金中解决。

第十二条  新型农村合作医疗的个人缴纳部分由财政部门组织收缴，并按规定划到市新型农村合作医疗基金专户。

第十三条  新型农村合作医疗制度执行年度为每年公历1月1日至12月31日，每年12月底以前向参合对象收缴下一年度的合作医疗基金，缴费时由财政经办人员开具收费收据，原则上不能逾期缴纳。对于外出等特殊人员缴费可以适当延迟至次年2月28日， 2016年1月1日至2月28日缴费参合的农村居民，只能在缴费之日起一月后享受合作医疗待遇（不包括此期间出生的新生儿）。已经缴费参加新型农村合作医疗的农村居民不得要求退还已缴纳的合作医疗基金。

第十四条  鼓励家长为预期在当年度出生的婴儿提前缴纳参合资金，享受当年度政策规定的医疗费用补偿政策。

第四章  基金的管理

第十五条  新型农村合作医疗基金实行全市统筹、专户管理、封闭运行、专款专用、收支平衡、超支不补、节余转用、利息滚存。

第十六条  新型农村合作医疗基金分为住院基金、门诊统筹基金、风险基金和大病保险基金四部分。

（一）住院基金为人平400元，用于参加新型农村合作医疗农村居民封顶线以内的住院医疗费用的补偿。

（二）门诊统筹基金为人平60元，用于参加新型农村合作医疗农村居民门诊医疗费用的补偿及定点医疗机构门诊一般诊疗费的补偿。

（三）风险基金为人平15元，达到2016年度合作医疗估计筹资总额的10%以后，将不再提取。

（四）大病保险基金按省定标准暂定人平25元执行。

（五）市合管办可在本年度内根据实际情况对各项基金分配作适当调整。

第十七条  按本市当年应筹资金总额3%提取风险调剂基金，上缴咸宁市新农合风险调剂基金专户。当年本市基金出现超支，可申请使用咸宁市新农合风险调剂基金。咸宁市新农合风险调剂基金的使用从其规定。

第十八条  市合管办应当建立健全新型农村合作医疗基金的财务、会计、统计、审计等制度，严格执行基金的支付、查询、转移程序。市财政应保证及时足额拨付新型农村合作医疗基金。

第五章  基金的使用

第十九条  参合农村居民因病住院治疗，可获得住院期间包括药费、床位费、手术费、处置费、输液费、输氧费、影像检查以及检验费用等的补偿。

住院医疗费补偿设立起付线和封顶线，起付线标准为：乡镇（办）卫生院200元，市级医院500元，咸宁市级定点医院（含咸宁市中心医院、咸宁市中医医院、咸宁市结核病防治所、咸宁学院附属第二医院等）为1200元（在咸宁市结核病防治所诊疗结核病、在咸宁学院附属二医院诊疗精神病时为1000元），省级定点医院和赤壁市以外非定点医院为2000元；农村五保户、低保人员、散养孤儿等（以市民政局缴费对象名单为准）及农村贫困户（以赤壁市扶贫办提供名单为准）取消住院起付线。

住院年封顶线标准为12万元，即参合农村居民每人在一年内累计住院补偿总额不得超过12万元。参合农村居民每次在住院政策范围内的住院医疗费，起付线以下部分由个人负担，起付线以上部分分段按比例补偿：

（一）在赤壁市各乡镇（办）定点医疗机构诊治的，住院费用补偿比例为：

1.住院费用在200元至800元部分，按65%比例进行补偿；

2.住院费用在800元以上部分，按85%比例进行补偿；

3.使用国家基本药物的提高5%进行补偿。

（二）在赤壁市市级定点医疗机构诊治的，住院费用补偿比例为：

1.住院费用在500元至2000元部分，按60%比例进行补偿；

2.住院费用在2000元以上部分，按75%比例进行补偿；

3.在定点医疗机构专门中医病房进行诊疗的，其中药饮片部分提高5%进行补偿。

（三）转诊到咸宁市市级定点医疗机构诊治的，住院费用补偿比例为：

1.住院费用在1200元至5000元部分，按55%比例进行补偿；

2.住院费用在5000元至10000元部分，按60%比例进行补偿；

3.住院费用在10000元以上部分按65%比例进行补偿。

（四）转诊到省级定点医疗机构诊治的，住院费用补偿比例为：

1.住院费用在2000元至5000元部分，按50%比例进行补偿；

2.住院费用在5000元至20000元部分，按55%比例进行补偿；

3.住院费用在20000元以上部分按65%比例进行补偿。

（五）参合孕产妇住院分娩（含剖腹产）每人次补助200元。

（六）有并发症的慢性血吸虫病患者（不含晚血）在赤壁市血防医院住院治疗的，补偿比例与乡镇卫生院相同。

（七）单个使用及植入机体大型材料，5000元及以下的部分计入可补偿范围，超过5000元的部分，按30%计入可补偿范围。

（八）参合结核病患者转诊到咸宁市结核病防治所，参合精神病患者转诊到咸宁学院附属二医院诊疗的，补偿比例与赤壁市市级医疗机构相同。

（九）在定点医疗机构诊治的参合患者，治疗终结后可凭医疗机构病历文书和医疗费用发票在定点医疗机构申请即时补偿。参合农村居民住院发生的医疗费用，必须在次年12月25日前申请补偿，逾期不予补偿。

（十）凡需要转到赤壁市以外定点医疗机构诊治的参合患者，应在入院前到市人民医院、蒲纺医院合管科或市合管办审核中心申报办理转诊手续，急诊患者可以在入院7日内（含节假日）出院前补办转诊手续，诊疗终结后可凭住院医疗机构出院记录、医疗费用总清单、医疗费用发票和《赤壁市新型农村合作医疗卡》、身份证（未成年人需提供户口簿或出生医学证明及监护人身份证）、转诊回执单到市合管办参照本办法规定申请补偿。

（十一）未办转诊手续、未按时办理转诊手续到市外定点医疗机构诊治或办理了转诊手续而未到指定市外定点医疗机构诊治的参合患者，住院费用均按照正常转诊补偿政策减半补偿。在赤壁市以外非定点医疗机构就医的，按照省级转诊政策减半补偿。

（十二）接诊医疗机构有义务为参合农村居民提供住院费用清单。凡未经参合患者认可的超范围诊治费用，新型农村合作医疗机构概不受理，由定点医疗机构负责。

（十三）参合农村居民因外伤住院治疗，定点医疗机构和患者应及时向新农合办报告并如实填写《新农合外伤住院申请补偿核查表》。经新农合办（站）调查核实，对排除责任性外伤的参合患者，其医疗费用纳入新农合补偿范围，补偿比例按新农合住院补偿规定依次减半报销，外伤补偿年封顶线5000元。并纳入患者当年度住院补偿封顶线一并计算。

（十四）为了有效的加强各定点医疗机构对新农合基金的管理，控制过度检查、过度治疗等现象的发生，对我市住院基金全面实行总额预付管理，其具体基金分配方案和管理办法由市合管办另行制定。

（十五）参合农村居民住院医疗费用按新农合政策报销后，当年内个人累计自付合规医疗费用扣除每次住院起付线，超过大病保险起付线8000元以上的部分纳入大病保险保障范围。大病保险补偿标准为个人累计自付合规医疗费用扣除每次住院起付线后8000以上至3万元（含）部分报销50%；3万元以上至5万元（含）部分报销60%；5万元以上部分报销70%。市外医疗机构就诊未按规定办理转诊手续和意外伤害发生的医疗费，大病保险按补偿标准规定依次减半报销，外伤患者大病保险年封顶线2万元。

第二十条  市合管办统一管理门诊统筹基金，并实行总额预付制度。以乡镇卫生院、社区卫生服务中心为独立核算单位，按照“按季拨付、年终结算，超支不补、结余留用”的方式实施。

第二十一条  新型农村合作医疗门诊补偿办法：

参合农村居民可自主选择定点医疗机构门诊就医，其门诊诊查费、治疗费、医技检查费、药品费可按本办法规定获得门诊医疗补偿，实行了国家基本药物制度并已实施门诊统筹的乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）、村卫生室等由政府设立的基层医疗卫生机构可获得一般诊疗费补偿。

1.补偿比例：普通门诊补偿不设起付线。参合农村居民在赤壁市定点村卫生室门诊发生的医疗费按照50%比例进行补偿，门诊一般诊疗费次均收费标准为每人（含一个疗程）5元，参合门诊患者就医时个人支付1元，新农合基金支付4元。在赤壁市内卫生院、社区卫生服务中心（站）门诊发生的医疗费按照50%比例进行补偿，门诊一般诊疗费次均收费标准为每人（含一个疗程）10元，参合门诊患者就医时个人支付3元，新农合基金支付7元。每人每天限定申请一次以内一般诊疗费补偿。一般诊疗费自付部分不纳入门诊统筹补偿基数。

2.封顶线：村卫生室日补偿封顶线为12元(含一般诊疗费4元)，乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）日次补偿封顶线为22元(含一般诊疗费7元)。门诊补偿每人年累计封顶线为300元。

3.门诊慢性病医疗费实行年度总额控制，分病种管理，限额补偿。门诊慢性病医疗费年度限额补偿分为甲、乙两类，定点医疗机构门诊发票按60%比例进行补偿，甲类年度限额补偿1000元，乙类年度限额补偿600元。门诊慢性病患者每年核定两次（五月份和十一月份），由所在乡镇（办）卫生院、社区卫生服务中心根据二甲以上医院病历资料认定后报镇合管站审核、市合管办复核后确定。

4.门诊统筹补偿工作由乡镇（办）合管站负责管理，乡镇（办）卫生院、社区卫生服务中心负责实施，市直医疗机构不承担门诊统筹补偿工作。参合患者在乡镇（办）卫生院、社区卫生服务中心（站）、村卫生室门诊就诊发生的医疗费用，由接诊定点医疗机构按补偿标准直接补偿，在赤壁市市直及赤壁市市外定点医疗机构门诊就诊发生的费用，参合患者应索取微机费用发票并可于当年度内在参合地乡镇卫生院或社区卫生服务中心申请按比例补偿。

第二十二条  为了进一步提高参合农村居民重大疾病保障水平，将儿童先天性心脏病等22个病种纳入重大疾病保障病种，重大疾病救治实行按病种定额或限额付费。重大疾病患者经市合管办审批后，在指定定点救治医疗机构采取规定的治疗方式发生的医疗费用可按重大疾病救治补偿标准报销。符合大病保障范围的病种，新农合补偿取消起付线，合规医疗费用按70%补偿。并纳入当年度本人住院费用补偿封顶线管理。

第二十三条  参加了商业保险的参合患者，可在商业保险公司报销后，凭加盖保险公司公章的发票复印件、保险公司理赔单原件等相关资料，申请在新农合基金中按政策进行补偿。

第二十四条  下列医疗费用不得在新型农村合作医疗基金中申请补偿：

1.斗殴致伤、自杀、自残、服毒、酗酒、整形、美容、矫形、预防保健、一切与机动交通工具相关的事件、涉及到第三方责任人的事件、计划生育和与生育相关的问题、公（工）伤、职业病发生的医疗费用；

2.经鉴定属医疗事故或已经产生医疗事故争议尚未经过鉴定的医疗费用；

3.不符合新型农村合作医疗药品和病种目录发生的费用；

4.省、市物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料费用；

5.各类器官或组织移植的器官源或组织源，血液和各种血浆制品费用，与疾病无关的检查、治疗和药品费用（排除性的诊断检查费用除外），会诊费、病历工本费、打印费等，检查治疗加急费、点名手术附加费、自请特别护理等特殊医疗服务费；

6.气功疗法、音乐疗法、营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目、各种科研性、临床验证性的诊疗项目费用；

7.各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械，眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具费用；

8.转诊交通费、急救车费，膳食费、空调费、电视费、电话费、食品保温加热费、损坏公物赔偿费，陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费等生活服务项目和服务设施类费用；

9.应该实施门诊检查与治疗的，采取住院方式套取新农合基金补偿的医疗费用；

10.已经由国家基本医疗保险或其他地区新农合机构报销的医疗费用；

11.境外就医发生的医药费用；

12.所有在本市和市外非定点医疗机构所发生的门诊医疗费用；

13.违反其他有关规定发生的医疗费用。

第六章  组织实施与服务监督

第二十五条  赤壁市新型农村合作医疗管理委员会负责本行政区域内新型农村合作医疗的组织、协调、管理和指导工作。市新型农村合作医疗管理委员会办公室（以下简称市合管办）为市新型农村合作医疗经办机构，负责全市新型农村合作医疗的业务管理和日常工作。市新型农村合作医疗监督委员会负责对市新型农村合作医疗基金的使用和管理以及全市卫生服务工作的监督检查。市财政、农业、卫计、民政、发改、食药监、广电、审计、监察、物价等部门应当根据有关规定，按照部门职责做好新型农村合作医疗相关工作。

第二十六条  市合管办在取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构中考核确定新型农村合作医疗定点机构并及时向社会公布，实行动态管理。

第二十七条  市新型农村合作医疗定点机构应坚持预防为主的方针，对参合农村居民进行健康教育和指导。乡镇（办）合管站应协助卫生院对辖区内参合农民建立家庭健康档案，对需要特殊检查的人员进行医学指导，提供医疗服务。

第二十八条  市新型农村合作医疗定点机构对参合农村居民进行诊疗时，必须坚持先验证身份，后处置的原则，严格遵守《基本用药目录》的规定，不得将超范围费用纳入新型农村合作医疗基金进行补偿。

第二十九条  市新型农村合作医疗定点机构应当为就诊的参合农村居民提供申请补偿所需的相关材料，市合管办有权对定点医疗机构和参合农村居民的医疗费用进行检查与审核，有权查询病历、医嘱、收费清单、处方和财务帐目，定点医疗机构有义务向市新型农村合作医疗管理机构提供相关的诊疗资料及账目清单，并不得为参合农村居民提供虚假发票和虚假病历资料。

第三十条  市新型农村合作医疗定点机构要坚持因病施治、合理检查、合理治疗、合理转诊，为参合农村居民提供优质的医疗服务；要严格执行诊疗技术规范，不得乱开药、滥用大型检查或放宽入院标准。

第三十一条  参合农村居民住院应实行乡镇（办）、 赤壁市、赤壁市以上定点医疗机构逐级转诊和双向转诊制度。对需要转上级医疗机构治疗的，下级医疗机构要及时转诊，不得拖延；对于病情稳定可以转下级医疗机构治疗的，上级医疗机构应当及时转诊，不得截留。

第三十二条  市新型农村合作医疗定点机构应当将参合农村居民享有的基本权利和义务、基金补助范围和方式、合作医疗基本用药目录和基本医疗服务价格进行张榜公布，每月应当公示辖区内参合农村居民医疗费用补偿情况。

第七章  考核与奖惩

第三十三条  市合管办负责新型农村合作医疗工作的检查、考核与奖励。对于为新型农村合作医疗工作做出突出贡献的单位和个人，由市合管办负责评选，并报市政府审定表彰。

第三十四条  凡有下列行为之一的，由市合管办报市卫生行政部门责令改正，并对主管负责人和直接责任人给予行政处分；构成犯罪的，依法移送司法机关处理：

（一）擅自扩大或缩小报销范围，提高或降低报销标准的；

（二）侵占、挪用、贪污新型农村合作医疗基金的；

（三）管理不善，造成新型农村合作医疗基金严重亏空的；

（四）其他违反新型农村合作医疗管理规定的。

第三十五条  市新型农村合作医疗定点机构及其工作人员有下列行为之一的，视情节轻重，采取通报批评，责令限期整改，追回经济损失等处罚；拒不整改或整改不到位的，取消新型农村合作医疗定点机构资格，相关人员给予行政处分；属医务人员个人行为的，取消其新型农村合作医疗处方权，并由市卫生行政部门按照《执业医师法》及其相关卫生法律法规进行查处。其行为是：

（一）对新型农村合作医疗工作领导不力，管理不到位，违规行为时有发生，影响新型农村合作医疗正常运行的；

（二）不严格执行新型农村合作医疗基本诊疗目录、药品目录和服务设施标准，肢解收费，乱收费，不严格执行国家物价政策的；

（三）不严格执行诊疗规范，不坚持首院、首科、首诊负责制，推诿病人，随意转诊，随意放宽入院标准，故意延长病人住院时间，滥用大型检查设备或重复检查的；

（四）医务人员不验证、不登记而诊治，或为冒名就医者提供方便的；

（五）违反新型农村合作医疗用药规定，开人情方、大处方，不按规定限量用药，开过时或超前日期处方的；

（六）利用工作之便，搭车开药，或与患者联手造假，将基本用药串换成自费药品、保健用品以及日常生活用品的；

（七）擅自使用自费药品、擅自开展特殊检查和特殊治疗等超基本范围的诊疗服务项目，并未征得患者本人或家属同意签名而发生医疗费用的；

（八）虚设病人或病人出院后继续挂床，套取新型农村合作医疗基金的；

（九）其它违反新型农村合作医疗管理规定的。

第三十六条  参合农村居民有下列行为之一的，除向其追回已补偿的医疗费用外，视其情节轻重，给予批评、暂停新型农村合作医疗待遇等处分；构成犯罪的，依法移送司法机关处理：

（一）将本人合作医疗证（卡）转借给他人，并套取或使用合作医疗基金的；

（二）私开虚假医药费收据、处方，冒领新型农村合作医疗补偿资金的；

（三）私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告或自行开方取药、违规检查、授意医护人员作假的；

（四）利用新型农村合作医疗私开药品非法倒卖的；

（五）其它违反新型农村合作医疗管理规定的。

第八章  附　则

第三十七条  以上未尽事宜或特殊情况由市合管办另行研究解决。

第三十八条  市合管办可根据本办法制定相关配套管理办法。

第三十九条  本办法在实施过程中，国家、省、咸宁市有新规定的从其规定。

第四十条  本办法由市合管办负责解释。

第四十一条  本办法自2016年1月1日起施行，有效期至2016年12月31日止。