我局法治政府建设工作，在市委、市政府和相关部门的正确领导和安排部署下，坚持以新时代中国特色社会主义思想为指导，认真学习贯彻党的二十大精神和习近平总书记关于法治政府建设的重要指示精神，以医保法治建设为目标，以落实“谁执法谁普法”责任制为重点，加强领导，强化保障，联系实际，创新形式，扎实推进法治政府建设各项工作，取得了一定的成效。现将2023年法治政府建设工作总结如下：

一、推进法治政府建设的主要举措和成效

（一）健全权力制约监督体系，深入推进依法行政。一是深入推动简政放权。积极推动医保经办服务下沉，打造医保　15　分钟服务圈，建立“省—市—县（区）—乡镇（街道）—村（社区）”五级医保业务经办服务一体化模式，将城乡居民医疗保险参保登记、信息变更、关系转移、医保缴费、政策宣传等经办业务下沉乡镇民生服务中心。二是全面落实权责清单。建立了市医疗保障局权力清单和责任清单，并通过政府网站向外进行了公示。三是持续优化法治化营商环境。优化异地就医备案流程，由以前的线下窗口办理变为依托国家医保服务平台APP、国家异地就医备案小程序等方便参保人线上办理异地备案，保障异地就医群众正常享受医保待遇。四是全面实行基本医疗保险市级统筹，全面落实“六统一”：统一政策制度、统一待遇标准、统一基金管理、统一经办服务、统一定点管理、统一信息系统建设。目前我市32家定点医疗机构，66家定点零售药店开通职工门诊统筹结算权限，2023年我市职工医保门诊就医45.93万人次，发生门诊医疗总费用12920.78万元，政策范围内医疗费用12252.73万元，统筹基金支出7073.77万元。我市农村低收入人口和稳定脱贫人口按分类资助参保政策全部纳入了医保范围。2023年我市农村低收入人口住院15887人次，住院医疗费总额11347.27万元，符合医保范围金额10811.95万元，医保基金支付总额9932.07万元，医保住院政策范围报销比例92％。全面落实依申请救助工作，共受理依申请救助农村低收入人口358人，落实依申请救助资金536.78万元。防返贫致贫预警监测机制落实到位，向民政、乡村振兴等部门累计推送面临因病返贫风险累计监测数据256条（人次）。联动民政部门建立因病致贫重病患者监测预警和认定救助长效机制，共向民政部门推送因病致贫重病患者监测预警数据1737条（人次），经民政、乡村振兴等部门认定的特殊身份的人员及时落实医疗救助帮扶措施。

（二）规范行政决策程序，推进法治政府建设。一是坚持依法决策。严格执行“三重一大”事项报告制度，坚持民主集中制，在研究重大项目决策、干部任免、重大项目安排和大额资金使用等“三重一大”决策事项时实行末位表态制，推动权力公开透明运行。二是落实重大决策合法性审查机制。严格履行重大决策过程中公众参与、专家论证、风险评估、合法性审查和集体讨论等程序性规定，切实落实对决策权限、内容和程序等的合法性审查机制。三是充分发挥法律顾问作用。认真落实法律顾问制度，与律师签订法律顾问聘用合同，在合同审查、协助进行案件法制审核等方面，为我局提供法律意见，充分发挥法律顾问在制定重大行政决策、推进依法行政中的辅助支撑作用。四是落实信息公开制度。严格落实主动发布机制、公开属性源头认定机制、依申请公开工作机制，通过政府信息公开、微信公众号，主动、及时、全面、准确地发布与广大人民群众利益密切相关、涉及保障和改善民生的政府信息。

（三）完善依法行政制度体系，提高依法行政能力。一是严格规范性文件合法性审查。严格落实行政规范性文件合法性审核备案机制，未经合法性审查的行政规范性文件，不得提交集体讨论，实现合法性审核全覆盖，做到应审尽审，确保医疗保障各项政策合法有效。二是加大规范性备案审查力度。进一步加强行政规范性文件和法治工作重要决定和方案备案审查，做到有件必备、有备必审、有错必纠。今年以来，我局没有制定规范性文件。三是持续开展全面集中清理工作。做好行政规范性文件全面集中清理工作，按照法定程序予以修改、废止，确保应改尽改、应废尽废、不留死角。

（四）严格规范公正文明执法，营造公正透明法治环境。一是严格执行“三项制度”。严格执行行政执法公示、行政执法全过程记录、重大行政执法决定法制审核制度，按照“有法可依、有法必依、执法必严、违法必究”的基本要求，确保医保领域执法工作的合法性，提升执法水平。二是严格实行执法人员持证上岗和资格管理制度。认真做好执法证件年审和执法人员培训考试工作，我局现有持证执法人员44人，在开展检查、调查等执法活动时，主动亮明身份，出示行政执法证件，严格按照医保局裁量权标准进行行政处罚。三是组织开展案卷评查。认真开展2023年行政执法案卷评查工作，制定印发《赤壁市医疗保障局关于开展2023年度行政执法案卷评查工作的通知》，对我局行政处罚案卷进行评查，发现问题及时进行了整改。四是强化执法人员培训。2023年，参加法治专题培训班，我局行政执法人员前往市司法局就行政规范性文件的规定及行政执法相关知识为进行了深入培训。

（五）定点医药机构协议管理全面覆盖，开展医保基金日常及专项稽核行动。严格落实定点医药机构协议管理，与全市48家定点医疗机构及135家定点零售药店签订定点医药机构服务协议，应签尽签，无一遗漏。开通医保智能监管审核功能，两定机构申报费用智能审核覆盖率100％。对使用基金量靠前的药店、药品等重点筛查，加大突击检查频次和范围，进一步规范定点医药机构医疗服务行为，完成湖北省国家医疗保障信息平台智能监管系统向赤壁市医保局推送10500余条违规线索的核查审核工作。2023年，共核减定点医疗机构、定点零售药店不合理违规医疗费用23.22万元，切实保障了医保基金的安全合理使用。2023年对275家定点医药机构（包括村卫生室）查处发现问题责令限期整改。进一步构建严密有力的基金监管机制和风险防控机制，充分发挥医保基金最大效能，促进医保监管由治标向治本转变。2023年，赤壁市医疗保障局共录入1431次行政检查信息。

（六）开展医保基金监管集中宣传月活动。围绕“安全规范用基金，守好人民看病钱”主题，扎实开展医保基金监管集中宣传月活动。深入赤壁市中医医院、惠民医院、赤壁市人民医院等定点医疗机构对一线医务人员进行培训学习，深入村社区面向群众进行基金监管政策宣传。共向全市45家定点医药机构、115家定点药店、135家村卫生室发放基金宣传月宣传画册1万余份，宣传海报5千余张，进一步激发广大公众积极主动参与维护医保基金安全。

三、推进法治政府建设存在的不足和原因

（一）法治宣传创新工作有待进一步加强。目前的普法宣传工作严肃性、教育性有余，而趣味性、互动性需加强，普法宣传教育作用的发挥还不够。对参保人、医药机构的医保普法工作仍是现阶段的工作难点，普法宣传形式相对单一，没有相对有效的新颖的普法形式，法治宣传的形式需进一步创新。

（二）医保基金监管难度大。医疗保障领域违法违规行为隐蔽性强，被监管的单位和人员点多面广，加之医保系统在编人员少、专业人员占比较低，靠传统的人力、手工监管手段，难以适应和完成现在的监管工作量和要求，虽然目前也在创新利用高科技监管系统，但医保基金监管难度很大，仍停留在“救火式”的事后监管，未能实现向“预防式”的事前提醒、事中实时控制监管方式的转变，事前事中管控缺失，存在盲区和漏洞。

（三）行政执法能力有待提高。医保管理专业性强、涉及机构多、范围广，《医疗保障基金使用监督管理条例》的出台，对医保执法工作提出了更高的要求。但医保部门成立之初到目前，大部分在编人员都是从其他部门转隶而来，整体年龄结构偏大，加之医学、法律方面的专业人才严重匮乏，导致医保基金监管工作创新不够、执行力不强，人员学习能力不足、业务技能不硬。

三、党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责，加强法治政府建设的有关情况

（一）加强“法治医保”领导责任落实。作为第一责任人，带头认真履行法治建设组织者、推动者和实践者职责，积极谋划参与推进法治医保建设相关工作。严格落实法治政府建设实施方案，积极推动医保工作法治化。按照“党组书记负总责、班子成员联动配合”原则，成立了以主要负责同志任组长，分管负责同志任副组长，相关科室负责人为成员的法治建设工作领导小组，明确专人负责法治工作，构建起责任明晰、协同配合的法治工作闭环体系。

（二）不断健全领导干部领学促学机制。利用局党组理论学习中心组，传达学习习近平总书记关于法治政府建设重要讲话和重要指示批示精神以及《习近平法治思想学习纲要》，局班子成员轮流解读政策法规。利用“医保政策大讲堂”，对《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》等法律法规集中学习和解读。扎实开展了全市医保系统“比武练兵强素质　创先争优强服务”岗位大练兵活动，切实提升了全市医保系统党员干部法治水平和业务能力。

（三）积极谋划法治建设各项工作。党组书记始终把法治政府建设摆在全局的重要位置来谋划和落实，与医疗保障重点工作同部署、齐推进。切实履行推进法治政府建设第一责任人职责，主动谋划部署医保法治建设工作，定期听取专题工作汇报，及时研究解决法治建设有关问题，充分发挥第一责任人职责在推进医保法治建设中领导核心作用。研究制定《赤壁市医疗保障局2023年普法依法治理工作方案》等，切实做到普法工作有重点、有方向。

四、2024年工作思路

（一）加强法治教育。继续抓好党组理论学习中心组会议、党组会议、干部集中学习会议会前学法工作，实现法治教育常态化。加大普法宣传力度，不断丰富医保法治宣传的方式和手段，提升宣传实效，维护医保基金使用安全。

（二）强化职能建设。不断健全和优化权责，优化“放管服”服务升级，积极优化营商环境，促进公平工作的市场竞争开展。严把新增规范性文件合法性审核关，确保规范性文件合法性审核，备案达标。

（三）加强队伍建设。主动加强与司法局等行政执法部门对接，充分发挥法律顾问作用，组织执法人员进行专题培训学习，推进规范执法、公正文明执法，努力提升全市医疗保障系统干部队伍依法行政能力和执法办案水平。

（四）强化监管执法。持续实行日常监管、智能监控、专项检查、“双随机、一公开”和抽查复查相结合，及时发现问题，及时纠正，督促引导定点医药机构规范诊疗行为，确保基金安全。持续推进打击欺诈骗保、规范医保服务行为常态化、制度化，形成打击欺诈骗保的高压严管态势。加强与公安、卫生健康、纪检监察、检察等部门的联系，共同推进医保基金监管工作。

赤壁市医疗保障局

2024年3月10日