赤壁市完善城乡居民高血压糖尿病

门诊用药保障机制实施方案

为贯彻落实党中央、国务院决策部署，完善我市城乡居民高血压、糖尿病（以下简称“两病”）门诊用药保障机制，减轻患者门诊用药负担，根据《咸宁市完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制实施方案》（咸医保发〔2020〕41号）的精神，结合我市实际，特制定本实施方案。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中全会精神，按照“保基本、可持续、惠民生、推改革”的总体要求，以城乡居民基本医疗保险“两病”患者门诊用药保障为切入点，坚持“既尽力而为、又量力而行”原则，探索完善门诊慢性病用药保障机制，增强基本医保门诊保障能力，减轻患者门诊用药负担，不断提升人民群众获得感、幸福感、安全感。

二、保障对象与内容

（一）保障对象。符合下列条件的患者，享受本实施办法确定的保障待遇：

1.已参加我市城乡居民基本医疗保险（以下简称“城乡居民医保”）的参保人员；

2.经二级及以上定点医疗机构规范诊断，确诊为高血压、糖尿病并采取药物治疗的“两病”患者；

3.未达到我市城乡居民医保慢性病鉴定标准。

达到城乡居民医保慢性病鉴定标准的患者，按我市相关政策享受慢性病门诊保障待遇，继续执行现有的慢性病门诊保障政策，不再重复享受本实施方案规定的门诊待遇。

（二）用药范围。对“两病”患者门诊降血压或降血糖的药物，按国家基本医疗保险药品目录所列品种，优先选用目录甲类药品，优先选用国家基本药物，优先选用通过一致性评价的品种，优先选用集中招标采购中选药品。

（三）认定标准及流程。“两病”患者的认定以医学诊断标准为依据。参保居民持二级及以上公立医疗机构开具的诊断证明、经治医师开具的门诊病历（应详细记载病情、治疗经过、现治疗方案）及处方;或本年度慢性病评审未通过的二级以上医院完整住院病历，填写《赤壁市城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障登记表》，到就近的乡镇（办事处）医保服务中心申请,办理“两病”门诊保障待遇登记和定点管理手续。符合条件的，申请地乡镇（街道）医保服务中心主任审核签字确认，各乡镇医保服务中心按季度将本中心审核的“两病”人员的病历资料整理后，会同电子表格一起交由市医疗保障服务中心汇总复审、报局机关批准、发文。发文后的“两病”人员名单，交申请地乡镇（办事处）医保服务中心信息员录入医保信息系统，并通知本人按规定享受相应的门诊医保待遇。

（四）病历档案资料管理。医疗保障服务中心督促各乡镇经办机构按季度将本中心审批的“两病”人员的病历资料整理后，交档案室保存。

（五）保障水平。“两病”参保患者在统筹区内二级及以下定点医疗机构发生的降血压、降血糖药品费用，由城乡居民医保统筹基金按政策规定的比例支付：

1.起付线：年度累计起付标准50元，与普通门诊统筹起付标准合并计算。

2.报销比例。参保患者“两病”门诊药品费用统筹基金政策范围内支付比例为50%。

3.年基金最高支付限额：一个年度内，高血压、糖尿病患者发生的门诊药品费用，医保基金最高支付限额均为400元（含普通门诊统筹支付限额200元，普通门诊统筹支付限额以上部分不设日支付限额），同时患高血压、糖尿病的年度最高支付限额不重复计算。

（六）政策衔接。做好“两病”门诊用药保障与现行门诊特殊慢性病、普通门诊统筹的政策衔接，避免重复报销、重复享受待遇。

三、配套改革，确保患者受益

（一）完善支付政策。积极推进“两病”药品集中带量采购工作，以量换价、招采合一，对列入带量采购范围内的药品，按照省医疗保障局“两病”门诊用药药品医保支付标准确定。

（二）保障药品供应和使用。医疗机构应优先使用集中采购所选药品以及目录中甲类药品、国家基本药物、通过一致性评价的品种，不得以费用控制、药占比、医疗机构用药品种规格数量要求、药事委员会审定等为由影响中选药品的供应保障与合理使用。完善“两病”门诊用药长期处方制度，根据医师处方管理规定和病情需要实行定量开药，药品用药不超过药品说明书规定的最大剂量；对由基层医疗卫生机构家庭医生服务团队签约管理服务，且病情稳定、依从性较好、需要长期服药的慢性病签约患者，可一次性开具治疗药物不超过一个月的药量，首次长期处方必须在实体医疗机构开具；在一次处方药量使用完毕之前不能重复开药，重复开药不予报销。

（三）规范管理服务。完善医保定点服务协议，将“两病”门诊用药保障服务纳入协议管理。“两病”门诊用药实行基层医疗机构定点管理，实施“两病”门诊用药保障的医疗机构与我市门诊统筹定点医疗机构保持一致、统一管理，以二级及以下定点医疗机构为依托，以乡镇卫生院（社区卫生服务中心）和村卫生室（社区卫生服务站）为主。参保患者按照就近、方便的原则自愿选择1家作为其用药保障的定点医疗机构。坚持预防为主、防治结合，进一步完善家庭医生签约服务管理办法，依托基层医疗机构或家庭医生团队建立规范的慢性病管理基础信息台账，落实基层医疗机构和全科医师责任，为长期处方患者提供定期随访、用药指导等服务，加强“两病”患者健康教育和健康管理，提高群众防治疾病健康意识。突出医保经办机构在落实“两病”用药保障的关键作用，及时做好医保信息系统内权限设置，按时兑现待遇，建立健全“两病”用药保障运行统计分析制度。

四、加强领导，做好组织实施

（一）压实工作责任，确保待遇落实。医疗保障部门要高度重视“两病”门诊用药保障工作，强化责任意识，加强统筹指导，跟踪工作进展，协调相关部门共同推进，确保群众年内享受待遇。

（二）细化分工，加强协同配合。医药服务管理与招标采购股要积极协调定点医疗机构做好“两病”患者门诊用药保障工作，加强指导，密切跟踪工作进展。财务与基金监管股协同财政部门参与“两病”用药保障有关工作，按规定保障所需工作经费。医疗保障服务中心会同卫生健康部门完善家庭医生签约服务管理，落实基层医疗机构和全科医师责任，做好“两病”患者健康管理，加强医疗服务行为监管，进一步明确“两病”的诊断标准，科学诊断“两病”患者是否需要服药治疗，健全完善“两病”用药指南和规范，规范诊疗行为，确保药品供应和合理使用。医疗保障基金稽核中心联合市场监督管理部门要加强“两病”用药生产、流通和配送环节监管。

（三）加强监管，用好管好基金。要健全监督举报、智能监控、信用管理等机制，严厉打击欺诈骗保行为，加强对虚假病历、虚开药品、虚假报销等违规行为的监管。各部门要各尽其责，密切配合，通力协作，建立联合执法机制，提升监管效能，及时研究解决新情况新问题，总结推广经验做法，不断完善“两病”门诊用药保障机制建设。

（四）广泛宣传，合理引导预期。医疗保障服务中心要积极组织，运用灵活多样的方式和通俗易懂的语言开展广泛宣传，提高群众对政策的知晓度，准确解读相关政策，引导合理预期，同时做好其他慢性病患者工作，防止过度承诺和过度宣传，防止攀比现象，营造良好的社会氛围，关注并及时妥善处置社会舆情。

附件1：赤壁市城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障登记表

附件2：“两病”诊断标准

附件1：

赤壁市城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障登记表

编号：                         填表日期        年  月   日

姓名		性别		联系电话
身份证号码
家庭住址
申报病种名称	高血压         糖尿病 需附二级及以上公立医疗机构开具的诊断证明、经治医师开具门诊病历（详细记录病情、诊疗经过、现治疗方案）及处方。
定点医疗 服务机构 （就近选择，只选一家）	定点医疗机构名称：
经办机构意见	经办人签字：　　　　　 年　 月　 日
备注

附件2：

“两病”诊断标准

一、高血压诊断标准：

1、正常高值：130～139／85～89mmHg很高危患者，（合并心血管疾病，尤其是冠心病）；

2、1级高血压：140～159／90～99mmHg高危/很高危患者（合并心血管疾病、

肾病或靶器官损害）；低中危患者若生活方式干预3～6个月后血压未控制，

3、2级高血压：160～179／100～109mmHg；

4、3级高血压：血压≥180／110mmHg；

符合其中任何一条可启动药物治疗。

二、糖尿病诊断标准：

1、糖尿病空腹血糖超过7.8；

2、歺后血糖超过11.1；

3、糖化血红蛋白超过6.5%。

符合其中任何一条可启动药物治疗。