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赤壁市城镇职工医保政策待遇

来源:赤壁市人民政府门户网 发布时间:2018年05月25日 浏览次数:145 【字体: 收藏 打印文章

一、适用范围

1、各类用人单位的职工、领取失业保险金人员应参加城镇职工医保;

2、其他从业人员可参加城镇职工医保或城乡居民医保,不能同时参加城镇职工医保和城乡居民医保,不能重复享受城镇职工医保和城乡居民医保待遇。

二、缴费标准

按年缴费基数10%的比例缴费,其中个人缴费2%,用人单位缴费8%。其他从业人员参加职工医保,缴费基数和比例按社平工资的8%核定,缴费全部由本人承担。在职人员、退休人员和其他从业人员大额医疗保险保险费均按社平工资的0.8%核定,由个人缴费。

达到规定累计缴费年限的退休职工不再缴纳基本医疗保险费。累计缴费年限为视同缴费年限与实际缴费年限之和。参保人员达到国家法定退休年龄时,参加城镇基本医疗保险累计缴费年限必须达到男满30年,女满25年,且实际缴费年限达到15年(赤壁市实际缴费从2000年开始),退休后不再缴纳基本医疗保险费,按规定享受基本医疗保险待遇。大额医疗保险费仍还需缴费。

三、待遇保障

缴费与享受待遇相挂钩。用人单位职工年平均缴费基数达到社平工资的60%—79%的,享受个人账户和住院报销待遇;达到80%—94%的,享受个人账户、住院报销、普通门诊统筹待遇;达到95%以上的,享受个人账户待遇、普通门诊统筹待遇、基本医疗保险住院报销待遇、大病保险报销待遇和门诊特殊慢性病待遇。

1、个人账户待遇

在职人员按年缴费基数的一定比例划入:45岁以下划入2%,46岁以上划入2.5%;退休人员划入4.6%。

2、普通门诊统筹待遇

参保人员在定点医疗机构发生的合规门诊医疗费用,先由个人账户支付,个人账户不足支付时,由职工普通门诊统筹基金支付;已评定享受门诊特殊慢性病待遇的,个人账户不足支付时,先由门诊特殊慢性病配额基金支付;门诊特殊慢性病配额基金不足支付时,再由职工普通门诊统筹基金支付。普通门诊统筹起付标准为每年100元(一年只扣除一次,可累加计入)。目前我市暂定赤壁市人民医院、赤壁市蒲纺医院、赤壁市中医医院为职工门诊统筹定点医疗机构。起付标准以上的合规门诊医疗费用,报销比例为65%,年最高支付限额为1000元。

3、基本医疗保险住院报销待遇

报销比例 医疗机构级别 一级(或社区) 医疗机构 二级 医疗机构 三级 医疗机构 转外 医疗机构
起付标准 年度首次 200元 600元 900元 1000元
第二次及以上 100元 500元 800元 900元
报销比例 在职 90% 85% 82% 82%
退休 92% 87% 84% 84%

※参保人员由于下列项目或情形发生的医疗费用,个人要先自付一定比例,剩余医疗费用再按规定比例报销。个人自付比例为:

(1)《药品目录》内的乙类药品,个人先自付5%;

(2)《诊疗项目目录》内的特殊检查、特殊治疗,个人先自付10%;

(3)各类体内置放材料,国产类个人先自付15%,进口类个人先自付30%;

(4)经批准,前往市外转诊定点医疗机构就医,个人先自付医疗费用总额的10%;非市外转诊定点医疗机构就医,个人先自付医疗费用总额的20%。

4、大病保险报销待遇

在保险年度内,在基本医疗保险报销后,合规个人负担累计达到12000元以上的部分,按“分段计算、累加支付”的办法进入大病保险报销。具体报销办法为:

起付标准 个人负担医疗费用段 报销比例 基金年最高支付限额
12000元 12000元以上—30000元(含) 55% 不封顶
30000元以上—100000元(含) 65%
100000元以上 75%
※12000元起付线为年度免赔,一年只扣除一次,可累加计入。

5、门诊特殊慢性病待遇

符合以下病种范围的可以申报办理门诊特殊慢性病待遇:

类别

病 种

报销比例和

基金年最高支付限额

Ⅰ 类 一档 慢性肾衰竭①(透析) 在职职工75%、退休职工80%,基金年最高支付根据病情需要核定。
器官移植术后门诊抗排异治疗
二档 各类恶性肿瘤 在职职工75%、基金年最高支付4000元;退休职工80%、基金年最高支付4500元。
再生障碍性贫血
白血病
三档 系统性红斑狼疮 在职职工75%、基金年最高支付2000元;退休职工80%、基金年最高支付2200元。
糖尿病(合并症)
高血压(极高危)
血友病
慢性肾衰竭②(药物治疗)
重性精神病①
心脏、脑、大血管介入支架(搭桥术后)
重症肌无力
地中海贫血
系统硬化症
慢性重性肝炎①(抗病毒治疗、肝纤维化肝功能C级)
四档 慢性骨髓炎 在职职工75%、基金年最高支付1500元;退休职工80%、基金年最高支付1500元。
重性精神病②
类风湿性关节炎
帕金森病
帕金森综合症
Ⅰ 类 四档 慢性重性肝炎②(肝纤维化肝功能B级)
罕见病
Ⅱ类   Ⅱ级高血压 在职职工75%、基金年最高支付1200元;退休职工80%、基金年最高支付1200元。
Ⅱ型糖尿病
支气管哮喘
支气管扩张
强直性脊柱炎
风湿性心脏病
慢性病源型心脏病
冠心病
脑血管意外后遗症
肺结核

四、医保基金不予支付的项目

1、在国外或港、澳、台治疗的;

2、自杀、自残(重度残疾人、精神病人除外)的;

3、斗殴、酗酒、吸毒及其他违法犯罪行为所致伤病的;

4、交通事故、意外伤害、医疗事故等应由第三方责任人承担的;

5、婚检费用;

6、美容、整形费用;

7、公共卫生服务费用;

8、按有关规定不予报销的其他医疗费用。

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