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赤壁市城乡居民医保政策待遇

来源:赤壁市人民政府门户网 发布时间:2018年05月25日 浏览次数:107 【字体: 收藏 打印文章

一、适用范围

本市辖区内所有城乡居民(参加城镇职工医保的除外),不受户籍限制。城乡居民不能同时参加城镇职工医保和城乡居民医保,不能重复享受城镇职工医保和城乡居民医保待遇。

二、缴费标准

2018年城乡居民医疗保险个人缴费标准统一为180元。

特殊供养人员、孤儿、最低生活保障家庭成员、丧失劳动能力的残疾人、严重精神障碍患者、精准扶贫建档立卡贫困人口和计划生育特殊困难家庭中经核定的特困家庭夫妻及其伤残子女(上述7类人员下简称贫困人口),参加城乡居民医保所需个人缴费资金给予全额资助,所需资金和身份确认由相应的职能部门负责落实。

三、参保缴费

城乡居民参保实行年缴费制,城镇居民以社区为单位由所在社区负责办理居民个人参保登记和缴费手续,农村居民以家庭为单位由所在村负责办理居民个人参保登记和缴费手续,在校学生、在园(所)幼儿以学校(园、所)为单位集中参保登记缴费。

缴费期原则上为当年9月1日至12月31日,次年1月1日至12月31日享受相应的城乡居民医保待遇。

新生儿可在其父母任意一方参保地办理城乡居民医保参保登记手续,免缴当年个人参保费用,自出生之日起享受当年城乡居民医保待遇,次年以新生儿本人身份参保缴费。

四、待遇保障

普通门诊统筹待遇、基本医疗保险住院报销待遇、生育待遇、大病保险报销待遇、门诊特殊慢性病待遇。

1、普通门诊统筹待遇

城乡居民普通门诊统筹限二级及以下定点医疗机构就诊结算,年度起付标准50元(实行基本药物制度的乡镇〈办〉卫生院〈社区卫生服务中心〉、村卫生室〈社区卫生服务站〉不设起付标准),基金支付比例50%,在乡镇〈办〉卫生院〈社区卫生服务中心〉、村卫生室〈社区卫生服务站〉日基金支付限额分别为25元和15元,年基金最高支付限额200元。

2、基本医疗保险住院报销待遇

就诊医疗机构级别 起付标准 报销比例
市内一级医疗机构 200元 85%
二级综合及专科医疗机构 600元(综合)/400元(专科) 70%
三级综合及专科医疗机构 1000元(综合)/800元(专科) 60%
转市外医疗机构 1200元 55%
※城乡居民在一个结算年度内两次及以上在定点医疗机构住院的,起付标准减半。一级医疗机构不执行起付标准减半政策。 ※贫困人口住院取消住院起付标准,合规医疗费用报销比例在上述基础上各档次提高10%(其中:贫困人口中的精准扶贫建档立卡人员在我市二级医疗机构住院报销比例另外再提高5%,即为85%)。

※城乡居民医保基金支付下列医保“三个目录”内医疗费用的,先由个人按比例自费支付,再按普通门诊统筹待遇、门诊特殊慢性病待遇和住院待遇的规定执行。个人自费比例为:

1、使用乙类药品和血液制品的医疗费用分别为10%和30%;

2、使用乙类诊疗项目的医疗费用为10%;

3、使用综合医疗服务类医用材料,不分国产、进口统一为10%,使用其它类医用材料国产15%、进口30%。

3、生育待遇

符合生育政策的参保城乡居民住院分娩,基金实行限额支付,基金年最高支付限额900元。

4、大病保险报销待遇

在保险年度内,基本医疗保险报销后,合规个人负担累计达到12000元以上的部分,按“分段比例,由低到高,累计补偿”的办法进入大病保险报销。具体报销办法为:

起付标准 个人负担医疗费用段 报销比例 基金年最高支付限额
12000元 12000元以上—30000元(含) 55% 不封顶
30000元以上—100000元(含) 65%
100000元以上 75%
※贫困人口大病保险起付标准减半即6000元(其中:贫困人口中的精准扶贫建档立卡人员大病保险起付标准为5000元),大病保险报销比例在上述基础上各档次提高5%。 ※12000元起付线为年度免赔,一年只扣除一次,可累加计入。

5、门诊特殊慢性病待遇

符合以下病种范围的可以申报门诊特殊慢性病待遇:

类别

病 种

报销比例和

基金年最高支付限额

Ⅰ 类 一档 慢性肾衰竭①(透析) 城乡居民75%、基金年最高支付9000元。
器官移植术后门诊抗排异治疗
二档 各类恶性肿瘤 城乡居民75%、基金年最高支付3600元。
再生障碍性贫血
白血病
三档 系统性红斑狼疮 城乡居民75%、基金年最高支付1800元。
糖尿病(合并症)
高血压(极高危)
血友病
慢性肾衰竭②(药物治疗)
重性精神病①
心脏、脑、大血管介入支架(搭桥术后)
重症肌无力
地中海贫血
系统硬化症
慢性重性肝炎①(抗病毒治疗、肝纤维化肝功能C级)
四档 慢性骨髓炎 城乡居民75%、基金年最高支付1500元。
重性精神病②
类风湿性关节炎
Ⅰ 类 四档 帕金森病
帕金森综合症
慢性重性肝炎②(肝纤维化肝功能B级)
罕见病
Ⅱ类   Ⅱ级高血压 城乡居民75%、基金年最高支付1200元。
Ⅱ型糖尿病
支气管哮喘
支气管扩张
强直性脊柱炎
风湿性心脏病
慢性病源型心脏病
冠心病
脑血管意外后遗症
肺结核

五、精准扶贫补充医疗保险政策

精准扶贫建档立卡贫困人员分类两类:一类贫困人口为2016、2017年已脱贫和2018年未脱贫贫困人口;二类贫困人口为2014-2015年已脱贫销号贫困人口。精准扶贫建档立卡贫困人员患病住院和门诊特殊慢性病治疗发生的医疗费用,经城乡居民基本医疗保险、大病保险报销后,年度个人负担费用累计超过3000元的部分,由精准扶贫补充医疗保险给予补偿。一类贫困人口目录内费用报销90%,目录外费用占比10%以内报销70%;二类贫困人口目录内费用报销70%,目录外费用占比10%以内报销50%。

精准扶贫建档立卡贫困人员在市内定点医疗机构住院目录外费用超过10%以上部分,定点医疗机构承担50%,转外住院目录外费用超过10%以上部分不纳入补偿范围。

六、医保基金不予支付的项目

1、应当从工伤保险基金中支付的;

2、应当由第三人负担的;

3、应当由公共卫生负担的;

4、在境外就医的;

5、超出基本医疗保险药品、诊疗项目以及医疗服务设施范围和支付标准目录范围的;

6、国家、省有关基本医疗保险政策规定不予报销的费用。

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