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《咸宁市精准扶贫补充医疗保险实施办法》摘要

来源:赤壁市人民政府门户网 发布时间:2018年01月31日 浏览次数:95 打印文章

为贯彻落实《中共湖北省委、湖北省人民政府关于全力推进精准扶贫精准脱贫的决定》,有效解决我市建档立卡精准扶贫贫困人口因病致贫、因病返贫问题,市政府制定了《咸宁市精准扶贫补充医疗保险实施办法》(咸政办发[2017]11号),摘要如下:

一、保障对象。参加我市城乡居民基本医疗保险并按规定认定为建档立卡贫困人口的参保人员(以下简称精准扶贫人员)。分为二类:一类贫困人口为2016年初留存贫困人口,二类贫困人口为2014-2015年已脱贫销号贫困人口。

二、保障范围。精准扶贫人员患病住院和门诊特殊慢性病治疗发生的医疗费用,经城乡居民基本医疗保险、大病医疗保险政策报销后,个人负担的临床治疗必须的医疗费用,起付标准以上由精准扶贫补充医疗保险给予补偿。

三、筹资机制

(一)筹资标准。精准扶贫补充医疗保险的保费标准按上年度实际运行数据和费用正常增长率、资金筹资能力和补偿水平等因素合理测算确定。

(二)资金来源。精准扶贫补充医疗保险资金的个人缴费由县级政府依规筹集,各县(市、区)按精准扶贫人员人数计算上缴。市财政按原资金渠道给予一定的奖补资金。

(三)统筹层次。精准扶贫补充医疗保险基金实行市级统筹,以市级为单位组织实施,实行统一政策体系、统一筹资标准、统一待遇水平、统一经办服务、统一核算盈亏。设立“市级精准扶贫补充医疗保险基金财政专户”,实行统收统支,独立核算,接受财政、审计部门监督。

四、保障水平。在一个自然年度内,住院和门诊治疗必须的医疗费用,个人负担费用累计超过3000元的部分,由精准扶贫补充医疗保险给予补偿:一类贫困人口目录内费用报销90%,目录外费用占比10%以内报销70%;二类贫困人口目录内费用报销70%,目录外费用10%以内报销50%。补偿金额上不封顶。

在市内定点医疗机构住院目录外费用超过10%以上部分,由定点医疗机构承担50%,转外住院目录外费用超过10%以上部分不予补偿。

五、保障衔接。强化基本医保、大病医保、精准扶贫补充保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险及慈善救助之间的互补联动,做好政策制定、待遇支付、管理服务等方面的衔接,实现贫困患者应保尽保。

六、经办服务。加强精准扶贫补充医保与城乡居民基本医保、大病保险经办服务的衔接。精准扶贫补充医疗保险与大病保险、城乡居民基本医保结算网络同步,实行“一站式”就医即时结算服务;简化报销手续,加强异地就医核查,推动异地医保即时结算;建立专业队伍,配合医疗保险经办机构加强对医疗服务行为的监管,控制医疗费用。

七、资金管理。遵循收支平衡、保本微利的原则,合理控制商业保险机构盈利率。精准扶贫补充医疗保险综合费率为实际保费收入总额的5%。超过综合费率5%(不含5%)部分的结余资金返还到“市级精准扶贫补充医疗保险基金财政专户”。因城乡居民基本医保、大病医保和精准扶贫补充医疗保险政策调整、医疗费用增长超出保费测算增长比例等政策性原因给商业保险机构带来亏损时,商保机构按10%比例分担,其余90%在下一年度保费中分摊。非政策性亏损由商业保险机构承担。