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关于印发《全市集中开展打击医保欺诈专项行动实施方案》的通知

来源:赤壁市人民政府门户网 发布时间:2016年06月23日 浏览次数:440 【字体: 收藏 打印文章

全市定点医疗机构、定点药店:

为了配合咸宁市统一行动,严厉打击医保欺诈违法行为,现将《全市集中开展打击医保欺诈专项行动实施方案》印发给你们,请结合实际认真贯彻落实。

附件:《全市集中开展打击医保欺诈专项行动实施方案》

                

2015年8月26日

 

 

全市集中开展打击医保欺诈专项行动实施方案

 

为了净化医保环境,严厉打击医保欺诈违法行为,严肃查处违规及不正当医疗服务行为,健全完善医保监管体系,维护基金安全和参保人员利益,根据《关于在全省集中开展打击医保欺诈专项行动的通知》(鄂人社办函[2015]149号)文件要求,决定8-10月在全市范围内开展集中打击医保欺诈专项整治行动,现制定方案如下:

一、整治范围

重点打击2014年以来全市定点医疗机构、定点零售药店、个人和团伙在医保领域违法违规行为。

二、整治内容

(一)严肃查处定点医疗机构违规行为。重点查处“五类不合理”行为,即违反医保支付政策收费、无标准收费、违反《收费标准》收费、分解收费等不合理收费;超范围用药、超限定用药、滥用抗生素、门诊收费等不合理收费;套餐式检查、无指征检查、重复检查等不合理检查;无指征治疗、过度治疗等不合理治疗;挂床住院、无指征住院、降低住院标准、分解住院、放宽门诊重症(慢性)疾病审核标准等不合理住院。

(二)严肃查处定点零售药店违规行为。重点查处伪造、变造处方配售药品;甲、乙类药品错结算;以物代药销售;超范围、超量、超品种和重复售药等行为。

(三)严厉打击个人或团伙欺诈行为。重点打击利用参保人员医保卡贩卖药品牟利,出售或冒用参保人员医保卡骗取医保基金,伪造证明材料骗取医保待遇,利用虚假发票骗取医保待遇,利用职务之便侵蚀医保基金等行为。

三、实施步骤

(一)宣传发动(8月下旬):制定实施方案,明确职责分工,广泛宣传,将鄂人社办函[2015]149号文件和实施方案在人社门户网站发布,利用报刊、电视、广播营造舆论氛围,积极引导广大群众参与专项整治行动;开设举报电话、邮箱等,畅通监督渠道,对举报有功人员按规定给予奖励。

(二)扎实开展排查(9月上旬):一是医保经办机构和医保“两定机构”均要指定专人,利用医疗监控系统等监管手段,对医疗机构费用明显上涨开展医保数据分析,重点对异常数据进行梳理分析,对疑似不合理的诊疗、住院、用药、收费等线索,及时查明实情;二是在分析排查、调查核实的基础上,充分利用前期医保审计指出的问题和投诉举报线索,确定重点打击的疑点对象。

(三)集中整治(9月中旬—9月下旬):一是市医保局、市局医保股、基金财务股对排查确定的疑点对象逐一调查核实,查清违规事实,锁定相关证据;二是由驻市局纪检组领导市局基金财务股、医保股等相关单位对疑点排查和核实查处同步进行,并对查处的问题进行分类处理,对违法事实清楚、证据确凿的,由市局依法依规作出行政处理处罚决定;对单位和个人涉嫌犯罪的案件,向公安机关移送;对国家工作人员涉嫌违纪犯罪的,向纪检监察机关或人民检察院移送。

(四)总结评估(9月下旬):专项行动结束后,由市局基金财务股汇同医保股收集汇总工作进展、主要成效、重大案件、问题困难等情况,对专项行动进行效果评估,必要时对重大案件进行曝光,针对经办管理中暴露出的问题和薄弱环节,深入剖析原因,提出对策,健全完善制度和机制。

四、查处整治方式

建立基金监督和劳动监察机构组织实施、医保行政机构和经办机构积极配合的联动工作机制,抽调相关医疗专家组成审查组,形成专项行动工作合力,市人社部门负责对所辖地的医保领域违法违规行为开展查处和整治。

五、组织领导

市人社局成立全市打击医保欺诈专项行动领导小组,人员组成如下:

组  长:胡典斌   市人社局纪检组长

副组长:吴纯朴   市人社局副局长

            谢立群   市人社局副局长

            王  方   市人社局副局长

            徐七松   市人社局副局长、市医保局局长

            李小林   市劳动监察大队队长

    成  员:徐莲芳   市人社局规划财务基金监督股股长

        张俊武   市人社局医疗保险股股长

        王俊清   市医疗保险局副局长

        唐  标   市医疗保险局工会主席

        邱东平   市劳动监察大队副队长

        李小春   市人社局规划财务基金监督股干部

专项行动领导小组办公室设在市人社局规划财务基金监督股,徐莲芳兼任办公室主任,张俊武兼任办公室副主任,负责全市专项行动小组的协调和联络工作,专项具体行动由全市各级人社医疗行政机构和经办机构,以及医疗专家组共同实施。

 

 联系人:张俊武     联系电话:13907246912      

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